Индивидуализированная терапия гипотиреоза: достаточно ли всем Т4?

Введение: Хорошо известно, что у некоторых пациентов с гипотиреозом, принимающих левотироксин (LT4), сохраняются симптомы. Однако причины индивидуальной предрасположенности к этому состоянию, механизмы персистирования симптомов и роль комбинированной терапии левотироксином и лиотиронином (LT3) остаются неясными. В настоящем обзоре рассмотрены данные о нарушениях метаболизма тиреоидных гормонов у пациентов, получающих LT4, и предложено обоснование того, почему некоторые пациенты считают терапию LT4 неэффективной.

Методы: Обзор основан на публикациях с первичными данными и обзорных статьях, найденных в PubMed по ключевым словам «гипотиреоз», «левотироксин», «лиотиронин» и «высушенный экстракт щитовидной железы», а также по другим запросам. Поиск в PubMed был дополнен поиском в Google Scholar и сведениями, которыми авторы располагали ранее.

Результаты: У большинства пациентов, получающих LT4, нормализация уровня тиреотропина в сыворотке крови сопровождается снижением соотношения Т3/Т4 и относительно более низким уровнем Т3; по меньшей мере в 15% случаев уровень Т3 в сыворотке ниже нормы. Эти изменения могут приводить к снижению действия тиреоидных гормонов, что объясняет замедление метаболизма и повышение уровня холестерина в сыворотке крови. У небольшой доли пациентов также могут сохраняться симптомы гипотиреоза, включая когнитивные нарушения и утомляемость. Мы предполагаем, что у таких пациентов имеются определённые генетические и/или иммунологические особенности, которые хорошо компенсируются при нормальной функции щитовидной железы, но могут проявиться при дополнительном снижении уровня Т3.

Выводы: После исключения других причин врачам следует открыто обсуждать с пациентами с гипотиреозом, у которых сохраняются симптомы или метаболические нарушения при нормальном уровне тиреотропина, возможность терапии левотироксином и лиотиронином. Необходимы новые клинические исследования с участием пациентов, имеющих симптомы, с учётом генетических особенностей и сопутствующих заболеваний; исследования должны иметь достаточную статистическую мощность для выявления различий между монотерапией и комбинированной терапией.