Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — хронические иммунно-опосредованные заболевания, включающие болезнь Крона и язвенный колит. Язвенный колит поражает толстую кишку, тогда как болезнь Крона может затрагивать любой отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ВЗК — мультисистемное заболевание, преимущественно поражающее желудочно-кишечную, костно-мышечную, глазную и кожную системы. Осложнения, возникающие за пределами воспаления кишечника при ВЗК, называют внекишечными проявлениями ВЗК. Они часто приводят к значительной заболеваемости пациентов с ВЗК, порой в большей степени, чем само поражение кишечника. Внекишечные проявления выявляют у 5–50% всех пациентов с ВЗК. См. «Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника». Тяжесть и частота внекишечных проявлений, а также их связь с активностью ВЗК в кишечнике различаются. Большинство внекишечных проявлений непосредственно связано с текущим обострением кишечного заболевания. К ним относятся афтозные язвы, олигоартикулярный артрит, узловатая эритема и эписклерит. Другие проявления, например анкилозирующий спондилит (АС) и увеит, не зависят от активности кишечного заболевания. Одно или несколько внекишечных проявлений могут возникать до или после появления кишечных симптомов либо установления диагноза ВЗК. Исследования показали, что наличие одного внекишечного проявления повышает вероятность развития дополнительных проявлений.

Костно-мышечные проявления — наиболее частые внекишечные проявления ВЗК; они возникают примерно у 40% пациентов. Обычно эти артропатии представлены аксиальным или периферическим спондилоартритом. Периферические спондилоартриты подразделяют на два типа. Олигоартикулярный периферический артрит (1-й тип) проявляется острым асимметричным воспалением не более шести суставов, преимущественно крупных. Он проходит самостоятельно, а продолжительность эпизодов составляет менее 10 недель. Его активность коррелирует с активностью ВЗК в кишечнике, поэтому лечение ВЗК уменьшает выраженность симптомов. Полиартикулярный периферический артрит (2-й тип) обычно характеризуется симметричным поражением мелких суставов. Он не связан с активностью ВЗК и поэтому может предшествовать установлению диагноза ВЗК. Дактилит, энтезит и перечисленные выше периферические артропатии дифференцируют клинически. К аксиальным артропатиям относятся АС и сакроилиит. Анкилозирующий спондилит возникает у 5–10% пациентов с ВЗК. Обычно он проявляется у молодых взрослых утренней скованностью, болью в пояснице, усиливающейся в покое, и изменениями позвоночника по данным визуализирующих исследований. Заболевание прогрессирует; у пациентов с АС часто выявляется HLA-B27. Сакроилиит возникает у 25% пациентов с ВЗК. Аксиальные артропатии встречаются реже периферических и не зависят от активности ВЗК в кишечнике. У мужчин они возникают чаще, чем у женщин. Лечение костно-мышечных проявлений ВЗК включает сочетание физиотерапии, кортикостероидов (внутрисуставных или системных), противовоспалительных препаратов и препаратов, ингибирующих фактор некроза опухоли.

Кожные проявления ВЗК возникают не более чем у 15% пациентов. Наиболее распространённые заболевания включают узловатую эритему, гангренозную пиодермию, синдром Свита и афтозные поражения слизистой оболочки полости рта. Узловатая эритема часто проявляется болезненными приподнятыми подкожными узлами на нижних конечностях. Узлы имеют красный или фиолетовый цвет, их размер составляет 1–5 см; у женщин они возникают чаще, чем у мужчин. Узловатая эритема проходит самостоятельно, совпадает по времени с активностью ВЗК в кишечнике и уменьшается при лечении ВЗК. При лёгкой узловатой эритеме применяют подъём ног, компрессионные чулки, анальгетики и противовоспалительные препараты. Тяжёлое течение при ВЗК встречается редко и должно служить основанием для поиска инфекционных причин узловатой эритемы.

Гангренозная пиодермия — относительно редкое проявление, встречающееся у 0,4–2% пациентов с ВЗК. Она возникает в местах травмы — это явление называют патергией — и характеризуется непредсказуемым тяжёлым течением. Поражения могут возникать на любом участке тела, однако чаще всего локализуются на разгибательных поверхностях нижних конечностей. Может появиться одно или несколько поражений в виде эритематозных пустул или узлов, которые быстро распространяются и превращаются в глубокие язвы с гнойным отделяемым. При гистопатологическом исследовании выявляют стерильную культуру и диффузную инфильтрацию нейтрофилами с дермолизом. Поскольку у большинства пациентов с гангренозной пиодермией имеется основное заболевание кишечника, лечение ВЗК приводит к исчезновению симптомов.

Синдром Свита, также известный как острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, — редкое кожное проявление ВЗК. Он проявляется болезненной папулосквамозной экзантемой или узлами на конечностях, туловище или лице. Возможны также системные признаки и симптомы, такие как лихорадка, артрит, лейкоцитоз и конъюнктивит. Синдром обычно коррелирует с активностью ВЗК в кишечнике, но может предшествовать установлению диагноза. При гистопатологическом исследовании выявляют нейтрофильную инфильтрацию. Заболевание хорошо отвечает на лечение местными или системными кортикостероидами.

Поражения полости рта, связанные с ВЗК, чаще возникают у пациентов с болезнью Крона. Они развиваются вследствие воспаления и изъязвления слизистой оболочки полости рта и коррелируют с активностью кишечного заболевания. К распространённым состояниям относятся афтозные поражения, пародонтит и вегетирующий пиостоматит. Лечение включает адекватную терапию ВЗК и местные кортикостероиды для лечения поражений полости рта.

Примерно у 2–5% пациентов с ВЗК возникают глазные проявления, поэтому глаза являются третьей по частоте локализацией внекишечных поражений после суставов и кожи. Наиболее распространённые глазные проявления — эписклерит, склерит и увеит. Эписклерит обычно проявляется болью в глазах, жжением, раздражением и покраснением. Эписклерит необходимо клинически дифференцировать от склерита, поскольку склерит представляет собой тяжёлое состояние, сопровождающееся выраженной болью и болезненностью глаза. В тяжёлых случаях склерит может приводить к нарушению зрения; для предотвращения необратимой потери зрения требуется срочное направление к офтальмологу. При менее тяжёлом течении эффективны местные кортикостероиды и лечение ВЗК, поскольку эписклерит и склерит коррелируют с активностью кишечного заболевания. Увеит, напротив, может предшествовать установлению диагноза ВЗК и не зависит от активности заболевания в кишечнике. Он проявляется болью в глазах, светобоязнью, затуманиванием зрения и головной болью. При исследовании в щелевой лампе выявляют перилимбальный отёк и воспалительные изменения в передней камере глаза. Как и при склерите, при увеите необходимо незамедлительно начать лечение местными или системными кортикостероидами для профилактики осложнений, включая потерю зрения, и провести обследование у офтальмолога.

Гепатобилиарные проявления возникают примерно у 50% пациентов с ВЗК в течение заболевания. К ним относятся первичный склерозирующий холангит (ПСХ), аутоиммунный или гранулематозный гепатит, жировая болезнь печени, холестаз, образование желчных камней и аутоиммунный панкреатит. ПСХ — наиболее частое гепатобилиарное проявление ВЗК: у 75% пациентов с ПСХ диагностируют ВЗК. При ПСХ развиваются воспаление и фиброз внутри- и внепечёночных желчных протоков. Заболевание проявляется болью в правом подреберье, лихорадкой, утомляемостью, желтухой, зудом и снижением массы тела. В биохимическом анализе крови выявляют холестатический тип изменений, а магнитно-резонансная холангиография обнаруживает множественные сегментарные стриктуры и расширения желчных протоков, создающие классическую картину «бус на нитке». При прогрессировании заболевания неизбежно развиваются цирроз печени, портальная гипертензия и печёночная недостаточность. ПСХ прогрессирует независимо от активности ВЗК в кишечнике, поэтому лечение ВЗК не улучшает его течение. Лечение ПСХ включает урсодезоксихолевую кислоту, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с расширением желчных протоков или трансплантацию печени. У пациентов с болезнью Крона тяжёлый илеит или резекция подвздошной кишки приводят к нарушению всасывания желчных солей, что способствует образованию желчных камней.

К урологическим проявлениям ВЗК относятся нефролитиаз и возможная обструкция мочевыводящих путей. Нефролитиаз чаще всего наблюдается у пациентов с болезнью Крона вследствие мальабсорбции в подвздошной кишке или её резекции. Возникающая мальабсорбция жиров в кишечнике предрасполагает к образованию кальций-оксалатных камней в почках. Обезвоживание из-за эпизодов диареи у пациентов с ВЗК дополнительно повышает риск образования почечных камней.

У пациентов с ВЗК повышен риск тромбоэмболических заболеваний. Эти состояния возникают независимо от активности кишечного заболевания и обусловлены хроническим системным воспалением, связанным с ВЗК, которое приводит к атеросклерозу. Наиболее распространённые заболевания включают ишемическую болезнь сердца, инсульт, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии. При появлении любых признаков или симптомов этих состояний требуется незамедлительное лечение для предотвращения летального исхода.

ВЗК также предрасполагают к метаболическим заболеваниям костей, приводящим к снижению костной массы у 14–42% пациентов. Потеря костной массы имеет многофакторную природу. Она может быть обусловлена непосредственно патогенезом ВЗК либо вторично возникать из-за недостаточного всасывания кальция или побочных эффектов лечения ВЗК, что приводит к снижению костной массы и переломам. ВЗК также ассоциированы с интерстициальной пневмонией и интерстициальным нефритом. Однако точная распространённость этих внекишечных проявлений неизвестна.

Рисунок. Костно-мышечные проявления; кожные проявления; глазные проявления; гепатобилиарные проявления; другие проявления.