Немедикаментозные вмешательства для профилактики делирия у госпитализированных пациентов вне отделений реанимации

Введение: Делирий — острое нейропсихологическое расстройство, часто встречающееся у госпитализированных пациентов. Оно причиняет страдания пациентам и их ухаживающим лицам и связано с серьёзными неблагоприятными исходами. Возможности лечения уже развившегося делирия ограничены, поэтому профилактика делирия желательна. Немедикаментозные вмешательства считаются важными для профилактики делирия. Цель: Оценить эффективность немедикаментозных вмешательств, направленных на профилактику делирия у госпитализированных пациентов вне отделений интенсивной терапии. Методы: Мы провели поиск в ALOIS — специализированном регистре группы Кокрейна по деменции и когнитивным нарушениям, а также в MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov и портале Всемирной организации здравоохранения/ICTRP по 16 сентября 2020 года. Ограничений по языку и дате в электронных поисках не применяли, методологических фильтров для ограничения поиска не использовали. Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) однокомпонентных и многокомпонентных немедикаментозных вмешательств для профилактики делирия у госпитализированных взрослых, получавших помощь вне отделений интенсивной терапии или отделений повышенного наблюдения. Мы включали только те немедикаментозные вмешательства, которые были разработаны и внедрены именно для профилактики делирия. Два автора обзора независимо оценивали названия и аннотации, найденные при поиске, на соответствие критериям включения и извлекали данные из полнотекстовых статей. Все разногласия по соответствию критериям и включению решали консенсусом. Использовали стандартные методологические процедуры Кокрейна. Первичными исходами были: частота делирия, внутрибольничная и последующая смертность, а также новый диагноз деменции. Вторичные и нежелательные исходы включали согласно заранее заданному протоколу обзора. Для дихотомических исходов использовали отношения рисков (RR), для непрерывных исходов — разность средних между группами. Надёжность доказательств оценивали по GRADE. Дополнительно выполнили поисковый компонентный сетевой метаанализ с байесовской моделью фиксированных эффектов, чтобы оценить сравнительную эффективность отдельных компонентов многокомпонентных вмешательств и описать, какие из них сильнее всего связаны со снижением частоты делирия. Результаты: Мы включили 22 РКИ с общим числом 5718 взрослых участников. В 14 исследованиях многокомпонентное вмешательство для профилактики делирия сравнивали со стандартной помощью. В двух исследованиях сравнивали либеральный и рестриктивный пороги переливания крови. Остальные шесть исследований оценивали каждое отдельное немедикаментозное вмешательство. Частота делирия была сообщена во всех исследованиях. По инструменту Кокрейна для оценки риска систематической ошибки во всех включённых исследованиях выявлены те или иные риски смещения. Во всех исследованиях риск смещения вследствие вмешательства был высоким, поскольку участники и персонал не были ослеплены. В девяти исследованиях риск смещения при оценке исходов был высоким из-за отсутствия ослепления оценщиков, ещё в трёх — неопределённым. Сводные данные показали, что многокомпонентные немедикаментозные вмешательства, вероятно, снижают частоту делирия по сравнению со стандартной помощью (10,5% в группе вмешательства против 18,4% в контроле; RR 0,57, 95% ДИ 0,46–0,71; I2 = 39%; 14 исследований; 3693 участника; доказательства умеренной надёжности, сниженной из-за риска систематической ошибки). Возможно, влияние многокомпонентных вмешательств на внутрибольничную смертность отсутствует или минимально (5,2% в группе вмешательства против 4,5% в контроле; RR 1,17, 95% ДИ 0,79–1,74; I2 = 15%; 10 исследований; 2640 участников; доказательства низкой надёжности, сниженной из-за неоднородности и неточности). Данные о новых диагнозах деменции в исследованиях многокомпонентных вмешательств отсутствовали. Многокомпонентные вмешательства могут несколько сокращать длительность эпизода делирия примерно на один день (разность средних -0,93 дня, 95% ДИ -2,01 до 0,14; I2 = 65%; 351 участник; доказательства низкой надёжности, сниженной из-за риска систематической ошибки и неточности). Доказательства влияния многокомпонентных вмешательств на тяжесть делирия очень неопределённы (стандартизованная разность средних -0,49, 95% ДИ -1,13 до 0,14; I2 = 64%; 147 участников; доказательства очень низкой надёжности, сниженной из-за риска систематической ошибки и серьёзной неточности). Многокомпонентные вмешательства могут сокращать длительность госпитализации по сравнению со стандартной помощью (разность средних -1,30 дня, 95% ДИ -2,56 до -0,04; I2 = 91%; 3351 участник; доказательства низкой надёжности, сниженной из-за риска систематической ошибки и неоднородности), но почти не влияют на новое направление в дом престарелых к моменту выписки из стационара (RR 0,77, 95% ДИ 0,55–1,07; 536 участников; доказательства низкой надёжности, сниженной из-за риска систематической ошибки и неточности). Сообщение о других нежелательных исходах было ограниченным. По результатам поискового компонентного сетевого метаанализа с уменьшением риска возникновения делирия были связаны переориентация пациента, включая использование знакомых предметов, когнитивная стимуляция и гигиена сна. Адекватное питание и гидратация, оксигенация, пересмотр лекарственной терапии, оценка настроения и уход за кишечником и мочевым пузырём, вероятно, были связаны со снижением риска делирия, но доверительные интервалы допускали отсутствие пользы или вред. Снижение сенсорной депривации, выявление инфекции, мобилизация и контроль боли по сводным оценкам могли быть связаны с повышением частоты делирия, однако неопределённость оценок была значительной. Данные двух исследований показывают, что либеральный порог переливания крови по сравнению с рестриктивным, вероятно, почти не влияет на частоту делирия или не влияет вовсе (RR 0,92, 95% ДИ 0,62–1,36; I2 = 9%; 294 участника; доказательства умеренной надёжности, сниженной из-за риска систематической ошибки). Ещё шесть вмешательств изучали в отдельных исследованиях, но доказательства для каждого из них были ограничены одним исследованием, и сведений о профилактике делирия не получено. Выводы: Имеются доказательства умеренной надёжности того, что многокомпонентные немедикаментозные вмешательства предотвращают делирий у госпитализированных взрослых; по оценке, они снижают его частоту на 43% по сравнению со стандартной помощью. Влияния на смертность не выявлено. Появляются данные о возможном сокращении длительности госпитализации и тенденции к уменьшению продолжительности делирия, хотя эффект на тяжесть делирия остаётся неопределённым. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на внедрении и детальном анализе компонентов вмешательств, чтобы обосновать более эффективные и индивидуализированные практические рекомендации.222222