Почечная денервация при резистентной артериальной гипертензии

Введение: Резистентная артериальная гипертензия широко распространена среди пациентов с артериальной гипертензией, а её лечение по-прежнему сопряжено с трудностями. Различные подходы, включая интенсификацию антигипертензивной терапии, изменение образа жизни или их сочетание, в большинстве случаев не позволили улучшить исходы и снизить сердечно-сосудистый и почечный риск. Поскольку гиперактивность симпатической нервной системы почек является одним из основных механизмов резистентной артериальной гипертензии, в последнее десятилетие аблацию симпатических нервов почек (почечную денервацию) рассматривали как возможный альтернативный метод лечения этого состояния.

Цель: Оценить краткосрочные и долгосрочные эффекты почечной денервации у пациентов с резистентной артериальной гипертензией по клиническим исходам, включая фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события, смертность от всех причин, госпитализации, качество жизни, контроль артериального давления, гипертрофию левого желудочка, сердечно-сосудистый и метаболический профиль, функцию почек, а также возможные нежелательные явления, связанные с процедурой.

Методы поиска: Для обновлённого обзора специалист по информационному поиску Cochrane Hypertension выполнил поиск рандомизированных контролируемых исследований в следующих базах данных по 3 ноября 2020 года включительно: специализированный регистр Cochrane Hypertension, CENTRAL (2020, выпуск 11), Ovid MEDLINE и Ovid Embase. Для выявления продолжающихся исследований также осуществляли поиск в Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (через CENTRAL) и реестре продолжающихся исследований Национальных институтов здравоохранения США ClinicalTrials.gov. Кроме того, авторы соответствующих публикаций были приглашены предоставить сведения о дополнительных опубликованных и неопубликованных работах. Поиск проводили без языковых ограничений.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования без языковых ограничений, в которых почечную денервацию сравнивали со стандартной терапией или имитацией процедуры для лечения резистентной артериальной гипертензии.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки в исследованиях. Влияние лечения на доступные клинические исходы и нежелательные явления обобщали с помощью метаанализа со случайными эффектами. Неоднородность оценок эффекта лечения оценивали с использованием статистик χ² и I². Сводные оценки эффекта представляли как разность средних (MD) или стандартизированную разность средних (SMD) для непрерывных исходов и отношение рисков (RR) для дихотомических исходов с 95% доверительными интервалами (ДИ). Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: В обзор включено 15 исследований с участием 1416 пациентов. В четырёх исследованиях почечную денервацию сравнивали с имитацией процедуры; в остальных — со стандартной или интенсифицированной антигипертензивной терапией. В большинстве исследований риск систематической ошибки из-за недостаточного сокрытия распределения и отсутствия ослепления был неясным или высоким. По сравнению с контрольным вмешательством доказательства низкой достоверности свидетельствовали о небольшом или нулевом влиянии почечной денервации на риск инфаркта миокарда (4 исследования, 742 пациента; RR 1,31; 95% ДИ 0,45–3,84), ишемического инсульта (5 исследований, 892 пациента; RR 0,98; 95% ДИ 0,33–2,95), нестабильной стенокардии (3 исследования, 270 пациентов; RR 0,51; 95% ДИ 0,09–2,89) или госпитализации (3 исследования, 743 пациента; RR 1,24; 95% ДИ 0,50–3,11). Доказательства умеренной достоверности указывали, что почечная денервация может снижать систолическое артериальное давление при 24-часовом амбулаторном мониторировании (СМАД) (9 исследований, 1045 пациентов; MD −5,29 мм рт. ст.; 95% ДИ −10,46–−0,13), диастолическое давление по данным СМАД (8 исследований, 1004 пациента; MD −3,75 мм рт. ст.; 95% ДИ −7,10–−0,39) и диастолическое давление, измеренное в кабинете врача (8 исследований, 1049 пациентов; MD −4,61 мм рт. ст.; 95% ДИ −8,23–−0,99). Напротив, процедура практически не влияла или не влияла на систолическое давление, измеренное в кабинете врача (10 исследований, 1090 пациентов; MD −5,92 мм рт. ст.; 95% ДИ −12,94–1,10). Доказательства умеренной достоверности свидетельствовали, что почечная денервация, вероятно, не снижает концентрацию креатинина в сыворотке (5 исследований, 721 пациент; MD 0,03 мг/дл; 95% ДИ −0,06–0,13) и не повышает расчётную скорость клубочковой фильтрации или клиренс креатинина (6 исследований, 822 пациента; MD −2,56 мл/мин; 95% ДИ −7,53–2,42).

Выводы авторов: У пациентов с резистентной артериальной гипертензией доказательства низкой достоверности свидетельствуют о том, что почечная денервация не улучшает основные сердечно-сосудистые исходы и функцию почек. В то же время имеются доказательства умеренной достоверности того, что она может улучшать показатели 24-часового СМАД и диастолическое артериальное давление, измеренное в кабинете врача. Для уточнения клинической роли этой процедуры в данной популяции необходимы дальнейшие исследования с оценкой исходов, значимых для пациентов, а не суррогатных показателей, более длительным наблюдением, большим числом участников и более стандартизированными методами выполнения процедуры.