Предлежание плаценты с приращением: кесарева гистерэктомия

При планировании кесаревой гистерэктомии при предлежании плаценты с приращением, врастанием или прорастанием необходимо провести предоперационную конференцию с участием акушеров-гинекологов, анестезиологов, трансфузиологов, урологов и рентгенологов, чтобы обеспечить полную готовность к операции. Установленный непосредственно перед кесаревым сечением мочеточниковый стент служит ориентиром. Разрез на матке следует выполнять в участке, свободном от контакта с плацентой. Наличие или отсутствие инвазии ворсин в мочевой пузырь, спаек и степень васкуляризации существенно влияют на объем кровопотери, поэтому контроль кровотечения имеет ключевое значение. Для профилактики массивного кровотечения следует рассмотреть методы блокирования кровотока, такие как баллонная окклюзия аорты или общей подвздошной артерии. Необходимо подготовить заготовленную аутологичную кровь и систему Cell Saver. При выполнении гистерэктомии с оставлением плаценты in situ важное значение имеют работа с удлиненной кардинальной связкой, риск повреждения мочеточника и мочевого пузыря, поскольку нижний сегмент матки увеличен за счет плаценты. Если кровоток не блокирован, отделение мочевого пузыря в области placenta percreta следует выполнять в последнюю очередь, чтобы уменьшить кровотечение (метод Пелоси). При этом после обработки кардинальной связки отделение мочевого пузыря можно выполнять безопаснее, если сначала рассечь и обнажить заднюю стенку влагалища. В случаях placenta accreta или частичного приращения, врастания или прорастания диагноз morbidly adherent placenta может быть установлен только после отделения плаценты. Если кровотечение с поверхности отделения плаценты не удается контролировать, следует без колебаний выполнить тотальную гистерэктомию.