Эрготерапия при когнитивных нарушениях у пациентов после инсульта

Введение: Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и могут ограничивать способность человека выполнять повседневные действия. Эрготерапевты применяют различные вмешательства для помощи пациентам с постинсультными когнитивными нарушениями. Это обновлённая версия Кокрейновского систематического обзора, опубликованного в 2010 году.

Цель: Оценить влияние эрготерапии на базовую и инструментальную повседневную активность, глобальное когнитивное функционирование и отдельные когнитивные способности у людей с когнитивными нарушениями после инсульта.

Методы поиска: Проведён поиск в регистре исследований Кокрейновской группы по инсульту, CENTRAL, MEDLINE, Embase и ещё четырёх базах данных (поиск во всех базах завершён в сентябре 2020 года), реестрах клинических исследований и списках литературы.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования вмешательств у взрослых с клинически подтверждённым инсультом и установленными когнитивными нарушениями. Вмешательство должен был проводить эрготерапевт либо оно должно было соответствовать практике эрготерапии согласно определению, принятому в обзоре. Исключали исследования, посвящённые апраксии, нарушениям восприятия или виртуальной реальности, поскольку эти темы рассматриваются в других Кокрейновских обзорах. Первичным исходом была базовая повседневная активность — например, одевание, приём пищи и купание. Вторичными исходами были инструментальная повседневная активность (например, покупки и приготовление пищи), интеграция в сообщество и участие в общественной жизни, глобальное когнитивное функционирование и отдельные когнитивные способности (включая внимание, память, исполнительные функции или их сочетание), а также поддомены этих способностей. Включали как результаты объективной оценки, так и данные самоотчётов.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо отбирали исследования, соответствующие критериям включения, извлекали данные и оценивали достоверность доказательств. Если достичь согласия не удавалось, разногласия разрешал третий автор. При наличии возможности авторы обзора запрашивали у исследователей дополнительные сведения и данные. Достоверность доказательств по ключевым исходам оценивали с помощью системы GRADE.

Результаты: В обзор включили 24 исследования из 11 стран, в которых анализировали данные 1142 участников; с момента начала инсульта прошло от двух недель до восьми лет. В обновлённую версию вошли 23 новых исследования и одно исследование из предыдущей версии обзора. Большинство исследований были параллельными рандомизированными контролируемыми; одно имело перекрёстный дизайн, ещё одно — факторный дизайн 2 × 2. В большинстве исследований участвовало менее 50 человек. В 20 исследованиях применяли восстановительный подход к когнитивной реабилитации, преимущественно с использованием компьютерных программ. В остальных четырёх использовали компенсаторный и адаптационный подход. Продолжительность вмешательств составляла от 10 дней до 18 недель, в среднем — 19 часов суммарно. В контрольных группах в основном проводили стандартную реабилитацию или эрготерапию; в нескольких исследованиях использовали контроль внимания, сопоставимый со стандартной помощью, а в двух не проводили вмешательство (участники находились в листе ожидания). Во всех исследованиях, кроме одного, риск систематической ошибки из-за отклонений от вмешательства был высоким; по другим аспектам риск систематической ошибки преимущественно был низким или неясным.

При оценке первичного исхода — базовой повседневной активности — метаанализ выявил небольшой эффект сразу после завершения вмешательства: средняя разница по шкале функциональной независимости (FIM) составила 2,26 балла (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,17 до 4,22; P = 0,03; I² = 0%; 6 исследований, 336 участников; доказательства низкой достоверности). Таким образом, в среднем показатель базовой повседневной активности улучшился на 2,26 балла по FIM, диапазон которой составляет от 18 баллов (полная зависимость от посторонней помощи) до 126 баллов (полная независимость). При наблюдении после завершения вмешательства доказательств эффекта через три месяца было недостаточно (средняя разница 10,00; 95% ДИ от −0,54 до 20,55; P = 0,06; I² = 53%; 2 исследования, 73 участника; доказательства низкой достоверности), однако через шесть месяцев эффект был выявлен (средняя разница 11,38; 95% ДИ от 1,62 до 21,14; I² = 12%; 2 исследования, 73 участника; доказательства низкой достоверности). Эти различия не достигают 22 баллов — установленной минимально клинически значимой разницы по FIM для пациентов после инсульта.

Доказательства влияния на инструментальную повседневную активность крайне неопределённы (стандартизованная разность средних [СРС] 0,94; 95% ДИ от 0,41 до 1,47; P = 0,0005; I² = 98%; 2 исследования, 88 участников). Доказательств влияния на интеграцию в сообщество недостаточно (СРС 0,09; 95% ДИ от −0,35 до 0,54; P = 0,68; I² = 0%; 2 исследования, 78 участников). Сразу после вмешательства глобальное когнитивное функционирование улучшилось на клинически значимую величину (СРС 0,35; 95% ДИ от 0,16 до 0,54; P = 0,0004; I² = 0%; 9 исследований, 432 участника; доказательства низкой достоверности). Это соответствует улучшению на 1,63 балла по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA; 95% ДИ от 0,75 до 2,52), что превышает минимально клинически значимую разницу, установленную на основании внешнего критерия для пациентов, проходящих реабилитацию после инсульта (1,22 балла).

Выявлено некоторое улучшение внимания в целом (СРС −0,31; 95% ДИ от −0,47 до −0,15; P = 0,0002; I² = 20%; 13 исследований, 620 участников; доказательства низкой достоверности), соответствующее разнице в 17,31 секунды (95% ДИ от 8,38 до 26,24), а также улучшение исполнительных функций в целом (СРС 0,49; 95% ДИ от 0,31 до 0,66; P < 0,00001; I² = 74%; 11 исследований, 550 участников; доказательства крайне низкой достоверности), соответствующее разнице в 1,41 балла по батарее оценки лобных функций (диапазон 0–18). Среди отдельных когнитивных поддоменов сразу после вмешательства выявлено потенциально клинически значимое улучшение устойчивого зрительного внимания (доказательства умеренной достоверности), соответствующее 15,63 секунды; рабочей памяти (доказательства низкой достоверности), соответствующее 59,9 секунды; и гибкости мышления (доказательства низкой достоверности) по сравнению с контрольной группой.

Выводы: Эффективность эрготерапии при когнитивных нарушениях после инсульта остаётся неясной. Эрготерапия может оказывать незначительное влияние или не влиять вовсе на клинически значимые показатели базовой повседневной активности сразу после вмешательства, а также через три и шесть месяцев. Сразу после вмешательства она может несколько улучшить глобальное когнитивное функционирование на клинически значимую величину; вероятно, также несколько улучшает устойчивое зрительное внимание и может немного повысить показатели рабочей памяти и гибкости мышления. Доказательства влияния на другие когнитивные домены, инструментальную повседневную активность, интеграцию в сообщество и участие в общественной жизни имеют низкую или крайне низкую достоверность либо недостаточны. Поскольку достоверность значительной части доказательств в обзоре низкая, для подтверждения или опровержения эффективности эрготерапии при постинсультных когнитивных нарушениях необходимы дополнительные исследования. В будущих испытаниях следует улучшить методологию, в том числе учесть риск систематической ошибки и точнее описывать использованные вмешательства и показатели исходов.