Положение тела при остром респираторном дистрессе у госпитализированных младенцев и детей

Введение: Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС) — одна из значимых причин госпитализации и смерти детей раннего возраста. Для уменьшения дыхательных нарушений и улучшения оксигенации у госпитализированных пациентов регулярно применяют позиционирование и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Поскольку положение на животе в первые шесть месяцев жизни связано с синдромом внезапной детской смерти (СВДС), младенцам раннего возраста рекомендуют спать на спине. Однако при остром респираторном дистрессе положение на животе может быть неинвазивным способом улучшить оксигенацию и обеспечивает более значительное преимущество в выживаемости у пациентов на ИВЛ. Механика дыхания у взрослых и младенцев существенно различается. Дыхательные пути значительно развиваются в первые два года жизни, а различия в их физиологии у взрослых и детей становятся менее выраженными к шести-восьми годам. Вместе с тем у госпитализированных младенцев на ИВЛ риск СВДС ниже. Поэтому необходим обновлённый обзор данных о позиционировании младенцев и детей раннего возраста с ОРДС. Это обновление обзоров, опубликованных в 2005, 2009 и 2012 годах.

Цель: Сравнить влияние различных положений тела у госпитализированных младенцев и детей в возрасте от четырёх недель до 16 лет с ОРДС.

Методы поиска: Мы провели поиск в CENTRAL, включая специализированный регистр группы по острым респираторным инфекциям, а также в MEDLINE, Embase и CINAHL за период с января 2004 года по июль 2021 года.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые и квазирандомизированные исследования, сравнивавшие два или более положения тела при лечении госпитализированных младенцев и детей с ОРДС.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо извлекали данные из каждого исследования. Разногласия разрешали по консенсусу или передавали на рассмотрение третьему участнику. Дихотомические исходы анализировали с помощью отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ), непрерывные — с помощью средней разницы (СР) и 95% ДИ. Использовали модель с фиксированным эффектом, а при значительной неоднородности (I² > 50%) — модель случайных эффектов.

Результаты: В обзор включили шесть исследований: четыре перекрёстных и два параллельных рандомизированных; в них участвовали 198 пациентов в возрасте от четырёх недель до 16 лет, все, кроме 15, получали ИВЛ. В четырёх исследованиях сравнивали положение на животе и на спине. В одном исследовании положение на животе сравнивали с положением на боку здоровым лёгким вниз и положением на боку здоровым лёгким вверх. В одном исследовании сравнивали последние два положения.

При сравнении положения на животе (на ИВЛ) с положением на спине данные об эпизодах апноэ и смертности вследствие респираторных событий отсутствовали. Убедительных результатов не получено для насыщения крови кислородом (SaO₂; СР 0,40 мм рт. ст., 95% ДИ от −1,22 до 2,66; 1 исследование, 30 участников; доказательства очень низкой достоверности), газового состава крови: PCO₂ (СР 3,0 мм рт. ст., 95% ДИ от −1,93 до 7,93; 1 исследование, 99 участников; доказательства низкой достоверности) и PO₂ (СР 2 мм рт. ст., 95% ДИ от −5,29 до 9,29; 1 исследование, 99 участников; доказательства низкой достоверности), а также функции лёгких (отношение PaO₂/FiO₂; СР 28,16 мм рт. ст., 95% ДИ от −9,92 до 66,24; 2 исследования, 121 участник; доказательства очень низкой достоверности). Вместе с тем положение на животе улучшало индекс оксигенации (FiO₂% × среднее давление в дыхательных путях / PaO₂) как в параллельных исследованиях (СР −2,42, 95% ДИ от −3,60 до −1,25; 2 исследования, 121 участник; доказательства очень низкой достоверности), так и в перекрёстном исследовании (СР −8,13, 95% ДИ от −15,01 до −1,25; 1 исследование, 20 участников).

Сообщались расчётные показатели механики дыхания, включая дыхательный объём, частоту дыхания и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). В одном параллельном исследовании дыхательный объём был, по-видимому, ниже в положении на животе, чем на спине (СР −0,60, 95% ДИ от −1,05 до −0,15; 1 исследование, 84 участника; доказательства очень низкой достоверности). В перекрёстном исследовании убедительных результатов не получили для податливости лёгких (СР 0,07, 95% ДИ от −0,10 до 0,24; 1 исследование, 10 участников), изменения ПДКВ (СР −0,70 см H₂O, 95% ДИ от −2,72 до 1,32; 1 исследование, 10 участников) или сопротивления дыхательных путей (СР −0,00, 95% ДИ от −0,05 до 0,04; 1 исследование, 10 участников).

В одном исследовании оценивали нежелательные явления. Убедительных различий между группами по потенциально неблагоприятным исходам не выявлено: экстубация (ОШ 0,57, 95% ДИ от 0,13 до 2,54; 1 исследование, 102 участника; доказательства очень низкой достоверности), обструкция эндотрахеальной трубки (ОШ 5,20, 95% ДИ от 0,24 до 111,09; 1 исследование, 102 участника; доказательства очень низкой достоверности), пролежни (ОШ 1,00, 95% ДИ от 0,41 до 2,44; 1 исследование, 102 участника; доказательства очень низкой достоверности) и гиперкапния (повышенное содержание углекислого газа в артериальной крови; ОШ 3,06, 95% ДИ от 0,12 до 76,88; 1 исследование, 102 участника; доказательства очень низкой достоверности).

В одном исследовании (50 участников) положение на спине сравнивали с положением на боку здоровым лёгким вниз и вверх. Убедительных доказательств различий PaO₂ между положением на спине и положением здоровым лёгким вниз не получено (СР 3,44 мм рт. ст., 95% ДИ от −23,12 до 30,00; 1 исследование, 25 участников; доказательства очень низкой достоверности). Не получено убедительных доказательств различий и между положением на спине и положением здоровым лёгким вверх (СР −2,78 мм рт. ст., 95% ДИ от −28,84 до 23,28; 25 участников; доказательства очень низкой достоверности), а также между положениями здоровым лёгким вниз и вверх (СР 6,22, 95% ДИ от −21,25 до 33,69; 1 исследование, 25 участников; доказательства очень низкой достоверности). В большинстве исследований не описывали меры по предотвращению возможного систематического смещения, поэтому риск смещения результатов остаётся неясным.

Выводы: Хотя включённые исследования указывают на возможное преимущество положения на животе, данных недостаточно для окончательных рекомендаций. Имеются доказательства низкой достоверности того, что позиционирование улучшает оксигенацию у детей с ОРДС, получающих ИВЛ. Из-за повышенного риска СВДС при положении на животе и риска повреждения лёгких при ИВЛ госпитализированных младенцев и детей следует укладывать в это положение только при непрерывном кардиореспираторном мониторинге.