Интервенции для межличностной коммуникации о помощи в конце жизни между медицинскими работниками и затронутыми лицами

Введение: Коммуникация о конце жизни (ЕЖ) и помощи в конце жизни имеет критическое значение для оказания качественной помощи по мере приближения смерти. Такая коммуникация часто сложна и включает многих людей: пациентов, членов семьи, ухаживающих лиц, медицинских работников. Как лучше всего общаться с людьми в период, приближающийся к смерти, неизвестно, однако это важный вопрос для качества помощи в конце жизни во всём мире. Этот обзор восполняет пробел в доказательствах по межличностной коммуникации (между людьми и медицинскими работниками) в последний год жизни, уделяя особое внимание вмешательствам, направленным на улучшение межличностной коммуникации и исходов для пациентов, членов семьи и ухаживающих лиц.

Цель: Оценить эффекты вмешательств, разработанных для улучшения вербальной межличностной коммуникации о помощи в конце жизни между медицинскими работниками и лицами, затронутыми концом жизни.

Методы: Мы искали в CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO и CINAHL с момента создания баз до июля 2018 года без ограничений по языку и дате. Мы связывались с авторами включённых исследований и экспертами, а также просматривали списки литературы для выявления релевантных работ. В сентябре 2019 года мы искали в источниках серой литературы, материалах конференций и регистрах клинических испытаний. Поисковые запросы по базам данных были повторно выполнены в июне 2021 года, а потенциально релевантные исследования были отнесены к ожидающим классификации или продолжающимся.

Критерии отбора: В обзор включали исследования эффектов вмешательств, оценённых в рандомизированных и квазирандомизированных испытаниях, направленных на улучшение межличностной коммуникации о помощи в конце жизни между пациентами, ожидаемая продолжительность жизни которых не превышала 12 месяцев, их членами семьи и ухаживающими лицами, а также медицинскими работниками, участвующими в уходе. Подходили пациенты любого возраста с рождения, в любых условиях и контекстах оказания помощи, например при острой катастрофической травме или хроническом заболевании, а также все медицинские работники, участвующие в их ведении. Подходили все коммуникационные вмешательства при условии, что они включали межличностное взаимодействие между пациентами и членами семьи или ухаживающими лицами и медицинскими работниками. Вмешательства могли быть простыми или сложными, с одной или несколькими целями коммуникации, например информировать, обучать навыкам, вовлекать, поддерживать. Оценивали исходы для пациентов, семьи и ухаживающих лиц, медицинских работников и систем здравоохранения, включая неблагоприятные, непреднамеренные эффекты. Чтобы сохранить фокус обзора на межличностной коммуникации в последние 12 месяцев жизни, мы исключали исследования, посвящённые конкретным решениям, в том числе совместным, и инструментам, используемым в таком принятии решений. Мы также исключали исследования по предварительному планированию медицинской помощи, если основным исходом было его внедрение или завершение. Наконец, мы исключали исследования обучения навыкам коммуникации для медицинских работников, если в качестве первичных исходов не были представлены исходы для пациентов.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методы Cochrane, включая отбор исследований двумя авторами обзора, извлечение данных и оценку качества включённых исследований.

Основные результаты: В обзор включили 8 испытаний. Во всех оценивали эффекты вмешательств по сравнению со стандартной помощью. Уверенность в доказательствах была низкой или очень низкой. По всем исходам доказательства были понижены за косвенность в связи с целью обзора, а по многим — ещё и за неточность и/или несогласованность. Уверенность редко снижали из-за методологических ограничений. Краткое изложение результатов обзора следующее. Знания и понимание (4 исследования, доказательства низкой уверенности; 1 исследование без пригодных для анализа данных): вмешательства для улучшения коммуникации, например список вопросов с подсказками, с обучением пациента и врача или без него, вероятно, мало или вовсе не влияют на знание о заболевании и прогнозе либо на потребности в информации и предпочтения, хотя исследования были небольшими, а использованные измерения различались между испытаниями. Оценка коммуникации (6 исследований, измерявших несколько конструктов: качество коммуникации, ориентированность на пациента, предпочтения в отношении участия, отношения врач—пациент, удовлетворённость консультацией; большинство — доказательства низкой уверенности): по разным конструктам вмешательства для улучшения коммуникации в конце жизни, по-видимому, дают минимальный эффект или вовсе не влияют, а эффект таких вмешательств, как индивидуализированный лист обратной связи для пациента, остаётся неопределённым в отношении качества коммуникации. Обсуждение конца жизни или помощи в конце жизни (6 исследований с отдельными исходами, доказательства низкой или очень низкой уверенности): вмешательство в виде семейной конференции может увеличивать продолжительность обсуждений конца жизни в отделении интенсивной терапии, тогда как использование структурированного руководства для беседы о тяжёлом заболевании может приводить к более ранним обсуждениям конца жизни и помощи в конце жизни (каждый эффект оценён в одном исследовании). Мы не уверены в эффектах на частоту обсуждений и на постановку вопросов во время консультаций, а влияние на содержание коммуникации в консультациях, вероятно, минимально или отсутствует. Неблагоприятные исходы или непреднамеренные эффекты (ограниченные данные): недостаточно доказательств, чтобы определить, связаны ли коммуникационные вмешательства, например список вопросов с подсказками, семейная конференция, структурированные обсуждения, с неблагоприятными исходами при обсуждении конца жизни и помощи в конце жизни. В трёх исследованиях сообщали о тревоге у пациента и/или ухаживающего лица, но её сочли смешанным фактором. Других непредвиденных последствий или ухудшения желаемых исходов не сообщалось. Качество жизни пациента и/или ухаживающего лица (4 исследования, доказательства низкой уверенности; 2 без пригодных для анализа данных): вмешательства для улучшения коммуникации, вероятно, мало или вовсе не влияют на качество жизни. Исходы для медицинских работников (3 исследования, доказательства низкой уверенности; 2 без пригодных для анализа данных): вмешательства для улучшения коммуникации, вероятно, мало или вовсе не влияют на исходы для медицинских работников, например на удовлетворённость коммуникацией во время консультации (1 исследование); влияние на другие исходы, такие как знания и готовность к коммуникации, неизвестно. Влияние на систему здравоохранения: коммуникационные вмешательства, например структурированные беседы о конце жизни, вероятно, мало или вовсе не влияют на оценки качества помощи в конце жизни со стороны ухаживающих лиц или врачей, например на удовлетворённость помощью, контроль симптомов, оценку комфорта, качество помощи (3 исследования, доказательства низкой уверенности), или на самооценку пациентами помощи и заболевания, или на число достигнутых целей лечения (1 исследование, доказательства низкой уверенности). Коммуникационные вмешательства, например один лишь список вопросов с подсказками или список в сочетании с обучением навыкам коммуникации у медсестры, вероятно, немного увеличивают среднюю продолжительность консультации (2 исследования), однако влияние на другие показатели использования медицинской помощи, например госпитализации, неясно.

Выводы: Результаты этого обзора не позволяют сделать однозначные выводы для практики. Будущие исследования могут существенно помочь, если заполнят пробелы в группах, которые ещё не изучались в испытаниях, и разработают чувствительные измерительные инструменты, позволяющие лучше оценивать влияние коммуникации на широкий круг людей, вовлечённых в эпизоды коммуникации о конце жизни. Исследования с использованием смешанных методов и/или качественные исследования могут быть полезны для лучшего понимания сложного взаимодействия между разными участниками коммуникации и для разработки более эффективных вмешательств и соответствующих исходов. Совместная разработка таких вмешательств и исходов с участием всего круга людей, затронутых коммуникацией и помощью в конце жизни, должна стать ключевым базовым принципом будущих исследований в этой области.