Лазерная терапия гипертрофических и келоидных рубцов

Введение: Гипертрофические и келоидные рубцы — распространённые кожные заболевания, возникающие вследствие патологического заживления ран. Они могут вызывать зуд и боль, а также негативно влиять на физическое и психологическое благополучие пациентов. Для улучшения состояния таких рубцов применяют различные методы, включая внутриочаговое введение кортикостероидов, хирургическое лечение и, в последнее время, лазерную терапию. Поскольку лазерная терапия дорогостояща и может сопровождаться нежелательными явлениями, необходимо оценить её потенциальные пользу и вред при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.

Цель: Оценить эффективность лазерной терапии при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.

Методы поиска: В марте 2021 года был проведён поиск в специализированном регистре Cochrane по лечению ран, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL EBSCO Plus и LILACS. Для выявления дополнительных исследований также осуществляли поиск в регистрах клинических исследований, включая продолжающиеся и неопубликованные исследования, а также просматривали списки литературы включённых исследований, обзоров, метаанализов и отчётов по оценке медицинских технологий. Ограничений по языку, дате публикации и месту проведения исследований не устанавливали.

Критерии отбора: Включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивали лечение гипертрофических или келоидных рубцов (либо обоих типов) и сравнивали лазерную терапию с плацебо, отсутствием лечения или другим вмешательством.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга отбирали исследования, извлекали данные, оценивали риск систематической ошибки во включённых исследованиях и с помощью системы GRADE оценивали достоверность доказательств. При разногласиях решение принимал третий автор обзора.

Основные результаты: В обзор включили 15 рандомизированных контролируемых исследований с участием 604 пациентов — детей и взрослых; размер выборки в исследованиях составлял от 10 до 120 участников, в среднем 40,27. Если в исследовании рандомизировали различные участки одного рубца, единицей анализа считали отдельный участок рубца; всего было проанализировано 906 участков. Продолжительность наблюдения составляла от 12 недель до 12 месяцев. Во всех включённых исследованиях выявлен высокий риск систематической ошибки как минимум по одному домену; во всех исследованиях риск был высоким из-за отсутствия ослепления участников и медицинского персонала. Различия в типах вмешательств, группах сравнения и сроках наблюдения, а также неполнота представления данных позволили объединить данные только для одного сравнения и лишь по двум исходам. Включённые исследования не содержали данных по нескольким вторичным исходам обзора: косметическому эффекту, переносимости, предпочтениям пациентов в отношении различных методов лечения, приверженности и изменениям качества жизни.

Лазер по сравнению с отсутствием лечения: Доказательства низкой достоверности указывают на возможное более выраженное улучшение гипертрофических и келоидных рубцов, то есть уменьшение их выраженности, после лечения импульсным лазером на красителе с длиной волны 585 нм по сравнению с отсутствием лечения (относительный риск 1,96; 95% доверительный интервал 1,11–3,45; 2 исследования, 60 участков рубцов). Неясно, влияет ли неабляционный фракционный лазер на выраженность гипертрофических рубцов по сравнению с отсутствием лечения; достоверность доказательств очень низкая. Также неясно, влияет ли фракционный углекислотный лазер на выраженность гипертрофических и келоидных рубцов по сравнению с отсутствием лечения; достоверность доказательств очень низкая. В восьми исследованиях сообщалось о нежелательных явлениях, связанных с лечением, однако данных было недостаточно для дальнейшего анализа.

Лазер по сравнению с другими методами лечения: Достоверность доказательств очень низкая, поэтому невозможно уверенно оценить влияние импульсного лазера на красителе с длиной волны 585 нм на выраженность гипертрофических и келоидных рубцов по сравнению с внутриочаговым введением триамцинолона ацетонида, внутриочаговым введением фторурацила или комбинацией триамцинолона ацетонида и фторурацила. Также остаётся неясным, влияет ли эрбиевый лазер на выраженность гипертрофических рубцов по сравнению с триамцинолона ацетонидом; достоверность доказательств очень низкая. Другие сравнения включали импульсный лазер на красителе с длиной волны 585 нм и силиконовые пластины, фракционный углекислотный лазер и триамцинолона ацетонид, а также фракционный углекислотный лазер и верапамил. Однако авторы не представили достаточного количества данных о выраженности рубцов для сравнения этих вмешательств.

Достоверность доказательств о нежелательных явлениях, связанных с лечением, очень низкая. К ним относились боль, обугливание — ожог кожи с почернением её поверхности, телеангиэктазии, атрофия кожи, пурпурные изменения окраски, гипопигментация и эрозии — потеря части поверхностного слоя кожи с образованием оголённой поверхности вследствие образования пузырей. Поэтому невозможно сделать вывод о сравнительной безопасности этих методов.

Лазер в сочетании с другим лечением по сравнению с другим лечением: Достоверность доказательств очень низкая, поэтому неясно, приводит ли сочетание импульсного лазера на красителе с длиной волны 585 нм, триамцинолона ацетонида и фторурацила к большей доле хороших и отличных результатов по выраженности гипертрофических и келоидных рубцов по сравнению с комбинацией триамцинолона ацетонида и фторурацила. Также остаётся неясным, влияет ли сочетание углекислотного лазера с триамцинолона ацетонидом на выраженность келоидных рубцов по сравнению с криохирургией в сочетании с триамцинолона ацетонидом. Очень неопределённы и данные о влиянии неодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) в сочетании с внутриочаговым введением кортикостероида Дипроспан и фторурацила на выраженность рубцов по сравнению с комбинацией Дипроспана и фторурацила, а также о влиянии гелий-неонового лазера в сочетании с кремом, содержащим декаметилтетрасилоксан, полидиметилсилоксан и циклопентасилоксан, по сравнению с применением этого крема в отсутствие лазерной терапии.

Доступны лишь доказательства очень низкой достоверности в отношении нежелательных явлений, связанных с лечением, включая боль, атрофию, эритему, телеангиэктазии, гипопигментацию, повторный рост рубца, гиперпигментацию и депигментацию. Поэтому невозможно сделать вывод о сравнительной эффективности и безопасности этих методов.

Выводы авторов: Недостаточно доказательств, чтобы подтвердить или опровергнуть эффективность лазерной терапии при лечении гипертрофических и келоидных рубцов. Имеющейся информации также недостаточно для более точного анализа нежелательных явлений, связанных с лазерной терапией. С учётом неоднородности исследований, противоречивых результатов, недостатков дизайна и небольших размеров выборки необходимо провести дополнительные высококачественные исследования с использованием валидированных шкал и основных наборов исходов. В таких исследованиях следует учитывать мнение и ценности пациентов, необходимость длительного наблюдения и важность оценки частоты рецидивов рубцов, чтобы определить, позволяют ли лазерные методы добиться лучших результатов по сравнению с другими способами лечения гипертрофических и келоидных рубцов.