Патофизиологическая интерпретация кардиотокограмм плода в клинической практике

Начало регулярных, сильных и прогрессирующих маточных сокращений может приводить у плода к механическому стрессу (сдавлению головки плода и/или пуповины) и гипоксическому стрессу (повторному и длительному сдавлению пуповины или снижению маточно-плацентарной оксигенации). У большинства плодов имеются эффективные компенсаторные механизмы, позволяющие избежать гипоксически-ишемической энцефалопатии и перинатальной смерти вследствие запуска анаэробного метаболизма в миокарде, приводящего к молочнокислому ацидозу миокарда. Кроме того, наличие фетального гемоглобина, обладающего более высоким сродством к кислороду даже при низком парциальном давлении кислорода, чем гемоглобин взрослого, особенно при повышенном содержании фетального гемоглобина (то есть 180–220 г/л у плода против 110–140 г/л у взрослых), помогает плоду переносить гипоксический стресс во время родов. В настоящее время для интранатальной интерпретации частоты сердечных сокращений плода используются различные национальные и международные рекомендации. Эти традиционные системы классификации интерпретации ЧСС плода в родах основаны на объединении отдельных характеристик ЧСС плода (то есть базальной частоты сердечных сокращений, базальной вариабельности, акцелераций и децелераций) в разные категории (например, кардиотокограммы категории I, II и III, «нормальная, подозрительная и патологическая» или «нормальная, промежуточная и аномальная»). Эти рекомендации различаются между собой по признакам, включенным в разные категории, а также по произвольно установленным временным ограничениям для каждого признака, при которых требуется акушерское вмешательство. Такой подход не позволяет индивидуализировать ведение, поскольку «диапазоны нормы» для заданных параметров относятся к популяции плодов человека, а не к конкретному плоду. Кроме того, у разных плодов различны резервы и компенсаторные реакции, а также внутриутробные условия (наличие мекониального окрашивания околоплодных вод, внутриутробного воспаления и характер маточной активности). Патофизиологическая интерпретация кардиотокограммы основана на применении знаний о реакции плода на интранатальный механический и/или гипоксический стресс в клинической практике. И экспериментальные исследования на животных, и наблюдательные исследования у человека показывают, что, подобно взрослым, выполняющим физическую нагрузку на беговой дорожке, человеческие плоды демонстрируют предсказуемые компенсаторные реакции на постепенно нарастающий интранатальный гипоксический стресс. К таким реакциям относятся появление децелераций для снижения нагрузки на миокард и сохранения аэробного метаболизма, исчезновение акцелераций для устранения несущественных соматических движений, а также катехоламин-опосредованное повышение базальной частоты сердечных сокращений плода и эффективное перераспределение кровотока с его централизацией для защиты центральных органов плода (то есть сердца, мозга и надпочечников), необходимых для внутриутробного выживания. Кроме того, необходимо учитывать клинический контекст (прогресс родов, размеры плода и его резервы, наличие мекониального окрашивания околоплодных вод и внутриутробного воспаления, а также анемию плода) и распознавать признаки неблагополучия плода при негипоксических механизмах (например, хориоамнионит и фето-материнское кровотечение). Важно понимать, что своевременное распознавание скорости развития интранатальной гипоксии (то есть острой, подострой и постепенно развивающейся) и предшествующей маточно-плацентарной недостаточности (то есть хронической гипоксии) по кардиотокограмме имеет решающее значение для улучшения перинатальных исходов.