Диагностика и лечение осложнений после хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетической сетки: французские национальные клинические рекомендации

Безымянный раздел: Осложнения операций по поводу пролапса тазовых органов (ПТО) с применением синтетической нерассасывающейся сетки встречаются редко (<5%), но могут быть тяжёлыми и резко снижать качество жизни пациенток. При подготовке этих междисциплинарных клинических рекомендаций Французское национальное управление по здравоохранению (Haute Autorité de santé, HAS) провело исчерпывающий обзор литературы по диагностике, профилактике и лечению осложнений, связанных с операциями по поводу ПТО с использованием синтетической сетки. Каждой рекомендации был присвоен уровень (A, B или C; либо мнение экспертов, МЭ), который зависит от уровня доказательности (клинические практические рекомендации).

Информация пациенток перед операцией: Каждую пациентку необходимо информировать о рисках, связанных с операцией по поводу ПТО (МЭ).

Кровотечение, гематома: При вагинальном доступе инфильтрация влагалища вазоконстрикторным раствором во время операции по поводу ПТО не рекомендуется (уровень C). После операции по поводу ПТО вагинальная тампонада не рекомендуется (уровень C). При лапароскопической сакрокольпопексии, если промонториум кажется крайне опасным или при выраженных спайках, препятствующих доступу к передней продольной связке позвоночника, во время операции следует обсудить альтернативные хирургические техники, включая кольпопексию с латеральной лапароскопической фиксацией сетки, сакроспинальную фиксацию, открытую абдоминальную операцию с сеткой или операцию вагинальным доступом (МЭ).

Повреждение мочевого пузыря: При диагностированном повреждении мочевого пузыря рекомендуется ушивание с использованием медленно рассасывающегося шовного материала, а также контроль проходимости мочеточников до и после ушивания, если повреждение локализуется на уровне треугольника мочевого пузыря (МЭ). После ушивания мочевого пузыря в условиях операции по поводу ПТО с использованием сетки между ушитым мочевым пузырём и влагалищем можно разместить протезную сетку из полипропилена или полиэстера, если качество шва хорошее. Рекомендуемая длительность катетеризации мочевого пузыря после его ушивания в этом контексте составляет от 5 до 10 дней (МЭ).

Повреждение мочеточника: После восстановления мочеточника можно продолжить сакрокольпопексию и установить сетку, если она расположена вдали от зоны ушивания мочеточника (МЭ).

Повреждение прямой кишки: Независимо от доступа, при повреждении прямой кишки заднюю сетку не следует помещать между прямой кишкой и стенкой влагалища (МЭ). Что касается передней сетки, рекомендуется использовать макропористую монофиламентную полипропиленовую сетку (МЭ). Полиэстеровая сетка в этой ситуации не рекомендуется (МЭ).

Повреждение стенки влагалища: После восстановления стенки влагалища можно установить переднюю или заднюю микропористую полипропиленовую сетку, если качество ушивания признано удовлетворительным (МЭ). После восстановления стенки влагалища полиэстеровую сетку использовать не следует (МЭ).

Инфекция сетки (абсцесс, целлюлит, спондилодисцит): Независимо от хирургического доступа рекомендуется внутривенная антибиотикопрофилактика (аминопенициллин + ингибитор бета-лактамаз: за 30 минут до разреза кожи с возможным повторным введением через 2 часа, если операция длится дольше) (МЭ). При диагностике спондилодисцита после сакрокольпопексии лечение следует обсуждать мультидисциплинарно, в первую очередь с участием специалистов по позвоночнику (ревматологов, ортопедов, нейрохирургов) и инфекционистов (МЭ). При тазовом абсцессе после сакрокольпопексии с синтетической сеткой рекомендуется как можно раньше выполнить полное удаление сетки в сочетании с забором интраоперационных бактериологических материалов, дренированием скопления и целевой антибактериальной терапией (МЭ). В определённых условиях возможна консервативная нехирургическая тактика с антибиотиками (МЭ) — при отсутствии признаков сепсиса, использовании макропористой монофиламентной полипропиленовой сетки типа 1, наличии предварительного микробиологического подтверждения и мультидисциплинарном обсуждении выбора антибиотика и длительности терапии, — при обязательном тщательном наблюдении за пациенткой.

Кишечная непроходимость, связанная с незакрытием брюшины: После установки синтетической сетки абдоминальным доступом рекомендуется закрытие брюшины (МЭ).

Задержка мочи: Женщинам с урологическими симптомами (симптомы инфравезикальной обструкции, синдром гиперактивного мочевого пузыря или недержание мочи) рекомендуется предоперационная уродинамика (МЭ). Катетер из мочевого пузыря рекомендуется удалить в конце операции или в течение 48 часов после операции по поводу ПТО (уровень B). Перед выпиской следует оценить опорожнение мочевого пузыря и остаточную мочу после микции (МЭ). При послеоперационной задержке мочи после операции по поводу ПТО рекомендуется постоянная катетеризация и предпочтение интермиттирующей самокатетеризации (МЭ).

Послеоперационная боль: Перед операцией по поводу ПТО у пациентки следует уточнить факторы риска длительной и хронической послеоперационной боли (сенситизация боли, аллодиния, хроническая тазовая или вне-тазовая боль) (МЭ). Для профилактики послеоперационной боли рекомендуется мультимодальная анальгезия до, во время и после операции (уровень B). Внутриоперационное применение кетамина рекомендуется для профилактики хронической послеоперационной тазовой боли, особенно у пациенток с факторами риска (предоперационная болевая сенситизация, аллодиния, хроническая тазовая или вне-тазовая боль) (МЭ). Послеоперационное назначение опиоидов следует ограничивать по количеству и длительности (уровень C). Если после сакроспинальной фиксации возникает острая нейропатическая боль (ишиалгия или пудендальная невралгия), резистентная к анальгетикам I и II ступени, рекомендуется повторное вмешательство с удалением подвешивающего шва (МЭ). При хронической послеоперационной боли после операции по поводу ПТО рекомендуется систематически искать признаки нейропатической боли с помощью опросника DN4 (МЭ). При хронической послеоперационной тазовой боли после операции по поводу ПТО следует выявлять центральную сенситизацию, поскольку в этом случае требуется консультация в отделении лечения хронической боли (МЭ). При синдроме миофасциальной боли (клиническом болевом синдроме, связанном с повышением мышечного тонуса вследствие триггерных точек в миофасции) при хронической послеоперационной боли после операции по поводу ПТО рекомендуется обследовать мышцы, поднимающую задний проход, грушевидную и внутреннюю запирательную, чтобы выявить триггерные точки по ходу синтетической сетки (МЭ). При миофасциальном болевом синдроме, ассоциированном с хронической послеоперационной болью после операции по поводу ПТО, рекомендуется тренировка мышц тазового дна с расслаблением мышц (МЭ). При неэффективности тренировки мышц тазового дна в течение 3 месяцев рекомендуется обсудить хирургическое удаление синтетической сетки на мультидисциплинарном консилиуме (МЭ). Частичное удаление синтетической сетки показано, если триггерная точка расположена по ходу сетки (МЭ). Полное удаление синтетической сетки следует обсуждать на мультидисциплинарном консилиуме при диффузной (без триггерной точки) хронической послеоперационной боли после операции по поводу ПТО, с центральной сенситизацией или нейропатическим болевым синдромом либо без них (МЭ).

Послеоперационная диспареуния: При возникновении de novo послеоперационной диспареунии после операции по поводу ПТО следует обсудить хирургическое удаление сетки (МЭ).

Экспозиция вагинальной сетки: Для снижения риска экспозиции вагинальной сетки при необходимости гистерэктомии во время сакрокольпопексии рекомендуется субтотальная гистерэктомия (уровень C). При бессимптомной экспозиции макропористой монофиламентной полипропиленовой вагинальной сетки систематическая визуализация не рекомендуется. При экспозиции вагинальной полиэстеровой сетки для поиска абсцесса или спондилодисцита следует выполнить МРТ органов малого таза +/- поясничного отдела (МЭ) с учётом более высокого риска инфекции, связанного с этим материалом. При бессимптомной экспозиции вагинальной сетки площадью менее 1 см2 у женщины, не ведущей половую жизнь, следует предложить наблюдение без лечения или местную терапию эстрогенами (МЭ). Однако по желанию пациентки можно предложить частичное иссечение сетки. При бессимптомной экспозиции вагинальной сетки площадью более 1 см2, при ведении половой жизни или при полиэстеровом протезе следует предложить частичное иссечение сетки либо сразу, либо после местной терапии эстрогенами (МЭ). При симптомной экспозиции вагинальной сетки без инфекционных осложнений рекомендуется хирургическое удаление выступающей части сетки вагинальным доступом (МЭ), а не систематическое полное иссечение сетки. После сакрокольпопексии полное удаление сетки (лапароскопически или лапаротомно) требуется только при наличии абсцесса или спондилодисцита (МЭ). При рецидиве экспозиции вагинальной сетки после первой повторной операции пациентку следует лечить в специализированной опытной команде, занимающейся осложнениями этого типа (МЭ).

Экспозиция шовного материала во влагалище: У женщин с экспозицией нерассасывающегося шовного материала во влагалище после операции по поводу ПТО с сетчатым усилением шовный материал следует удалить вагинальным доступом (МЭ). Удаление окружающей сетки рекомендуется только при наличии экспозиции вагинальной сетки или сопутствующего абсцесса.

Экспозиция сетки в мочевом пузыре и мочеточнике: При экспозиции сетки в мочевом пузыре рекомендуется удаление выступающей части сетки (уровень B). Обе альтернативы — полное или частичное удаление сетки — следует обсудить с пациенткой и вынести на обсуждение мультидисциплинарного консилиума (МЭ).