Робот-ассистированный однопортовый абдоминальный серкляж у пациентки с двурогой маткой и истмико-цервикальной недостаточностью

Цель: продемонстрировать хирургические приёмы, позволяющие повысить безопасность робот-ассистированного абдоминального серкляжа у пациенток с двурогой маткой, осложнённой привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточностью.

Дизайн: поэтапная демонстрация с озвученным видеоматериалом.

Условия: академический стационар третичного уровня.

Пациентки: наша пациентка — 22-летняя женщина, G2P0020, с анамнезом привычного невынашивания беременности. Во время первой беременности до 19 недель жалоб не было, затем произошли преждевременный разрыв плодных оболочек и родоразрешение. Во вторую беременность в 14 недель был выполнен трансвагинальный серкляж, однако беременность завершилась в 16 недель вследствие преждевременного разрыва плодных оболочек. По данным окончательного заключения магнитно-резонансной томографии: «двурогая матка с дупликацией тела матки, приводящей к образованию двух резко расходящихся рогов, сливающихся в области перешейка... в отличие от типичной двурогой матки, определяется единая, без перегородки, шейка матки нормального вида, длиной 3,8 см». С учётом аномалии матки и привычного невынашивания при отсутствии других биохимических факторов специалист по медицине матери и плода направил пациентку к нам, поскольку она настойчиво желала будущих жизнеспособных беременностей. Пациентке были разъяснены различные варианты, включая разные методы выполнения серкляжа, и в итоге она выбрала профилактический абдоминальный серкляж с робот-ассистированием (Da Vinci Xi).

Вмешательства: двурогая матка — редкая аномалия мюллеровых протоков IV класса, обусловленная нарушением их слияния в матке; на снимках она классически выглядит как матка в форме сердца. У этой категории пациенток часто встречаются акушерские осложнения. Беременность при такой матке приводит к осложнениям в виде потери беременности в I и II триместрах, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и тазового предлежания при родоразрешении. Исследователи предполагают, что при врождённой аномалии шейки матки нарушено соотношение мышечных и соединительнотканных волокон. Во время беременности недостаточный объём матки может приводить к повышению внутриматочного давления и нагрузке на нижний сегмент матки, что вызывает несостоятельность шейки матки.

Для коррекции несостоятельности шейки матки широко применяют серкляж; недавние исследования показали, что частота доношенных беременностей у пациенток с документированной истмико-цервикальной недостаточностью, которым выполняли серкляж, увеличилась с 26% до 63%. В одном наблюдательном исследовании лучшие акушерские исходы были отмечены при интервалъном серкляже, выполненном между беременностями в небеременной матке, по сравнению с серкляжем на сроке 9–10 недель гестации; средний срок родоразрешения составлял 32,9 недели при наложении серкляжа во время беременности и 34,5 недели — вне беременности. Кроме того, в другом ретроспективном исследовании было показано снижение частоты неонатальной смертности при профилактическом серкляже.

Операция на небеременной матке имеет несколько преимуществ, включая меньшие размеры органа, меньшее число и меньший калибр сосудов, а также более простую манипуляцию. Кроме того, отсутствуют риски для плода. При выборе робот-ассистированной платформы по сравнению с лапароскопией систематический обзор показал, что при лапароскопии во время беременности частота родоразрешения в III триместре и живорождения составляла 70% и 70–100% соответственно. Тот же обзор продемонстрировал несколько лучшие результаты при роботическом доступе в отношении срока родоразрешения (медиана 37 недель), частоты живорождения (90%) и родоразрешения в III триместре (90%).

Дополнительными факторами, определяющими предпочтение роботической хирургии, являются современные инструменты, усиливающие её преимущества по сравнению с традиционной лапароскопией. Важным инструментом в этом контексте является одновременное использование режима Firefly, применяющего систему ближней инфракрасной камеры, достигаемое введением индоцианинового зелёного или одновременным использованием других источников света. Внутривенное введение индоцианинового зелёного широко признано безопасным и эффективным контрастным средством для оценки микроциркуляции и васкуляризации органов. Это повышает точность ведения иглы, что особенно полезно при трудностях визуализации сосудистой анатомии. В данном случае мы использовали режим Firefly в сочетании с гистероскопическим освещением, что позволило наглядно показать контуры двурогой матки как снаружи, так и изнутри. Мы демонстрируем упрощённую технику абдоминального серкляжа — наложение одной ленты серкляжа вокруг внутреннего зева шейки матки — с использованием робот-ассистированной платформы у небеременной пациентки. Операцию начали с выведения пупка и выполнения 15-миллиметрового кожного разреза в области пупка. В разрез был установлен устройство GelPOINT Mini Advanced Access Site Laparoscopy, после чего в брюшную полость подали CO2, тщательно контролируя внутрибрюшное давление. После подсоединения системы Da Vinci surgeon сформировал пузырный лоскут. Мочевой пузырь осторожно отделяли от нижнего сегмента матки и обеих половин матки монополярными ножницами. Анатомические особенности двурогой матки обусловили необходимость более широкого препарирования в целях безопасности, поскольку более широкая диссекция обеспечивает лучший обзор маточных сосудов и облегчает последующее проведение ленты Mersilene. Двусторонние маточные сосуды дополнительно скелетировали и обнажали спереди с помощью тупой диссекции и монополярных ножниц. После дальнейшего препарирования и латерализации был создан ориентир медиальнее правых маточных сосудов на уровне внутреннего зева шейки матки, через который можно было провести иглу с лентой Mersilene. Ленту Mersilene проводили спереди назад через предварительно выпрямленную иглу. Аналогичный ориентир создали слева, и ленту Mersilene провели спереди назад. Ленту Mersilene разместили циркулярно вокруг внутреннего зева шейки двурогой матки, медиальнее маточных сосудов. Затем оба конца ленты осторожно подтянули, убедившись, что лента лежит плоско на передней поверхности внутреннего зева и между ней нет петель кишечника или маточных сосудов. После этого ленту завязали сзади в положении на 6 часах с соответствующим натяжением. Затем к «хвостам» ленты шёлковой нитью 2-0 наложили шов по типу кисета, чтобы обеспечить надёжную фиксацию и правильное положение. Гемостаз был достигнут. После завершения серкляжа выполнили гистероскопию и цистоскопию, чтобы убедиться, что лента или швы не попадают в цервикальный канал или полость матки. Этого не выявлено.