Заживление маточной раны после кесарева сечения: систематический обзор

Частота кесарева сечения (КС) во всём мире увеличивается. Нарушения заживления матки имеют существенные гинекологические и акушерские последствия: разрыв матки, дефект рубца после КС, беременность в рубце после КС и спектр врастания плаценты. Сложный клеточный процесс заживления матки после хирургического вмешательства, особенно после КС, изучен значительно хуже, чем заживление кожи. Настоящий обзор литературы, посвящённый заживлению маточной раны, преимущественно основан на гистологических наблюдениях, особенно после КС. Основной целью обзора было изучить влияние КС на ткань матки на клеточном уровне по данным гистологических наблюдений. Вторичными целями были описание биомеханических характеристик и методов лечения, применяемых для улучшения состояния рубцовой ткани после КС. Обзор выполнен в соответствии с критериями PRISMA; источником данных служила база PubMed. В обзор включали все клинические исследования и исследования на животных моделях, в которых выполняли КС и проводили гистологический анализ области маточного рубца (макроскопический, микроскопический, иммуногистохимический и биомеханический). Всего включено 20 исследований: 10 исследований с участием людей и 10 исследований на животных моделях. В общей сложности в них участвовали 533 женщины и 511 животных женского пола. Обзоры литературы, тезисы конференций, серии клинических наблюдений, описания отдельных случаев и тезисы без доступа к полному тексту исключали. Поиск ограничивали публикациями на английском языке. Связи между заживлением кожи и матки не выявлено. Для гистологической структуры маточных рубцов характерны дезорганизация гладкой мускулатуры, фиброз с образованием коллагеновых волокон и уменьшение числа эндометриальных желез. Как и при заживлении кожи, существенное значение, по-видимому, имеют начальная фаза воспаления и действие некоторых факторов роста, особенно фактора роста соединительной ткани, сосудистого эндотелиального фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, фактора некроза опухоли α и фактора некроза опухоли β. Эта начальная фаза влияет на последующие этапы пролиферации и созревания. Коллаген, по-видимому, играет ключевую роль в формировании начальной грануляционной ткани, замещающей дефект. Последующее созревание рубцовой ткани имеет большое значение и сопровождается уменьшением содержания коллагена и восстановлением гладкой мускулатуры. В отличие от кожи, железистое строение ткани матки может обусловливать относительно высокую частоту дефектов заживления. Для дефектов маточного рубца после КС характерны атрофичный дезорганизованный эндометрий с атипией и выраженная фибробластическая реакция стромы с высоким содержанием коллагена. При иммуногистохимическом исследовании в одном из исследований выявлено снижение содержания фактора некроза опухоли β в области дефектов маточного рубца. Связи между биомеханическими характеристиками, особенно прочностью матки, и наличием коллагенового рубца после КС не выявлено. На основании результатов обзора представлена схема современного понимания процессов заживления матки. В настоящее время ни один метод профилактики дефектов рубца после КС не валидирован. Различные методы улучшения заживления матки после КС продемонстрировали высокую эффективность в исследованиях на животных: α-липоевая кислота, факторы роста, коллагеновые матриксы и мезенхимальные стволовые клетки. Необходимы дальнейшие проспективные исследования.