Закрытие матки после кесарева сечения: хирургическая техника, биологическое обоснование и клинические последствия

Нормальная функция матки зависит от циклической регенерации и способности вынашивать беременность. Разрез на матке при кесаревом сечении представляет собой повреждение этого уникального органа. Хотя матка обладает исключительным потенциалом к заживлению, кесарево сечение повышает риск вторичного бесплодия, тазовой боли, разрыва матки и аномальной плацентации при последующих беременностях. Два важнейших фактора успешного заживления гистеротомии после кесарева сечения — это локализация разреза и хирургическая техника его закрытия. Анатомический участок входа — тело матки, нижний маточный сегмент или шейка — определяет тканевой состав, васкуляризацию и сократимость краёв раны, что, в свою очередь, влияет на ремоделирование рубца и его устойчивость в последующих беременностях. Важна и хирургическая техника. Большой массив экспериментальных и клинических данных показывает, что восстановление анатомической целостности при сопоставлении слоёв матки с исключением эндометрия формирует более прочный рубец и снижает частоту поздних осложнений. Обоснование исключения эндометрия состоит в предотвращении смещения эндометриальной ткани в миометрий и в предупреждении разрыва слизистой оболочки при контакте с инородным телом, то есть шовным материалом; оба механизма предрасполагают к нарушению заживления. При вовлечении эндометрия заживление нередко нарушается, что приводит к образованию ниш, или истмоцеле, аденомиозу и эндометриозу в области рубца. Со временем эти дефекты были признаны факторами аномальных кровотечений, тазовой боли, бесплодия, разрыва матки и спектра нарушений, связанных с приращением плаценты. Несмотря на эти данные, однорядное закрытие с включением эндометрия широко распространилось из-за быстроты и простоты, тогда как его отдалённые последствия сначала недооценивались. Это вызвало новый интерес к технике закрытия, включая сравнение однорядного и двурядного шва, швов с фиксацией и без неё, типа шовного материала и направления шва. В совокупности данные показывают, что оптимальное закрытие должно учитывать анатомию матки, восстанавливать естественное сопоставление тканей и обеспечивать гемостаз без нарушения перфузии и без пережатия тканей. Исходя из этих принципов, здесь описана усовершенствованная трёхслойная техника закрытия. Первый слой сопоставляет децидуальную оболочку и переходный миометрий, не захватывая поверхностный эндометрий, чтобы предотвратить инкарцерацию ткани и бактериальную контаминацию. Второй слой восстанавливает анатомическую целостность стенки за счёт сопоставления основной массы миометрия, тем самым усиливая прочность и распределяя натяжение по рубцу. Третий слой сопоставляет поверхностный миометрий и серозу, сглаживая поверхность матки и уменьшая образование спаек. Эта техника не является ни простым возвратом к традиционным двурядным методам, ни расширением однорядной практики, а представляет собой усовершенствование, объединяющее уроки висцеральной хирургии и современные акушерские данные. Её обоснование — восстановление анатомии, надёжный гемостаз без ишемии и сохранение долгосрочной функции матки. Хотя краткосрочная безопасность различных методов закрытия выглядит сопоставимой, всё больше данных указывает на то, что отдалённые репродуктивные исходы зависят от того, насколько техника закрытия соответствует биологии тканей. Мы считаем, что правильное восстановление важнее быстрого: тщательное анатомическое восстановление матки должно иметь приоритет перед скоростью операции. Долговременный успех восстановления гистеротомии зависит от применённой хирургической техники, поскольку она напрямую влияет на будущую репродуктивную функцию женщины.