Сроки индукции родов при подозрении на макросомию плода: ретроспективное когортное исследование, систематический обзор и метаанализ

Цель: Крупный для гестационного возраста плод связан с рядом неблагоприятных исходов для матери и новорождённого. Хотя многие исследования показали, что ранняя индукция родов при крупном для гестационного возраста плоде снижает частоту дистоции плечиков, действующие клинические рекомендации не рекомендуют такую тактику из-за опасений относительно увеличения частоты кесарева сечения и неонатальных осложнений. Целью исследования было оценить, влияет ли срок индукции родов при крупном для гестационного возраста плоде на исходы для матери и новорождённого в одном медицинском центре, а также объединить полученные результаты с данными литературы.

Методы: Исследование состояло из двух частей. В первую часть вошло ретроспективное когортное исследование, включавшее всех последовательно наблюдавшихся пациенток с одноплодной беременностью и расчётной массой плода не менее 90-го перцентиля по данным ультразвукового исследования, выполненного на сроке от 35 нед 0 дней до 39 нед 0 дней, которым были показаны роды через естественные родовые пути. Вторая часть представляла собой систематический обзор литературы и метаанализ, включавшие результаты нашей когорты и ранее опубликованных исследований, в которых сравнивали индукцию родов с выжидательной тактикой у пациенток с крупным для гестационного возраста плодом. Оценивали следующие перинатальные исходы: кесарево сечение, оперативные вагинальные роды, дистоция плечиков, паралич плечевого сплетения, повреждение анального сфинктера, послеродовое кровотечение, оценка по шкале Апгар, pH крови пупочной артерии, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых, применение постоянного положительного давления в дыхательных путях, внутричерепное кровоизлияние, необходимость фототерапии и перелом костей.

Результаты: В ретроспективное когортное исследование вошли 547 пациенток: у 329 (60,1%) роды были индуцированы, а у 218 (39,9%) начались спонтанно. После балансировки по ковариатам вероятность кесарева сечения была статистически значимо выше в группе индукции родов по сравнению с группой спонтанных родов. Это различие становилось заметным только после 40 нед беременности (отношение рисков 1,90; p = 0,030). Различие между группами по частоте дистоции плечиков не достигало статистической значимости (отношение рисков 1,57; p = 0,200). Помимо результатов нашего исследования, в систематический обзор и метаанализ вошли 17 исследований; общая численность участников составила 111 300 человек. При объединении результатов включённых исследований статистически значимого различия по частоте кесарева сечения между индукцией родов и выжидательной тактикой не выявлено. Однако при анализе только случаев индукции до 40 нед 0 дней риск дистоции плечиков был статистически значимо ниже в группе индукции (отношение шансов 0,64; 95% ДИ 0,42–0,98; I² = 19%; 12 исследований). После исключения исследований, в которых индукцию проводили исключительно до 40 нед 0 дней, риск кесарева сечения в оставшихся исследованиях был статистически значимо выше в группе индукции (отношение шансов 1,46; 95% ДИ 1,02–2,09; I² = 56%). По остальным перинатальным исходам статистически значимых различий между группами индукции родов и выжидательной тактики не выявлено. Первая беременность, кесарево сечение в анамнезе и низкая оценка по шкале Бишопа, но не метод индукции, были независимыми факторами риска кесарева сечения в родах у пациенток, которым проводили индукцию по поводу крупного для гестационного возраста плода.

Выводы: Срок индукции родов у пациенток с подозрением на макросомию плода существенно влияет на неблагоприятные перинатальные исходы. В целом индукция не влияет на частоту дистоции плечиков, но повышает вероятность кесарева сечения независимо от срока беременности. Напротив, индукция до 40 нед 0 дней может снижать риск дистоции плечиков без увеличения риска других неблагоприятных исходов для матери, в частности кесарева сечения (GRADE: низкая или очень низкая уверенность в доказательствах).