Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2) у взрослых с хронической болезнью почек: руководство по клинической практике

Клинический вопрос: Как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2) влияют на выживаемость, сердечно-сосудистые и почечные исходы у взрослых с хронической болезнью почек (ХБП)?

Текущая практика: Существует немного методов лечения, которые замедляют прогрессирование ХБП и улучшают отдалённый прогноз у взрослых пациентов. Ингибиторы SGLT-2 продемонстрировали пользу в отношении сердечно-сосудистых и почечных исходов у взрослых с ХБП, как с сахарным диабетом 2-го типа, так и без него. Действующие рекомендации по применению ингибиторов SGLT-2 не учитывают всю совокупность современных доказательств для взрослых с ХБП и не содержат полностью стратифицированных оценок эффекта лечения и рекомендаций для всех групп риска с учётом риска прогрессирования ХБП и осложнений.

Рекомендации: Группа разработчиков руководства оценила пользу и вред терапии ингибиторами SGLT-2 у взрослых с ХБП в течение пяти лет, а также контекстуальные факторы и сформулировала следующие рекомендации: 1) взрослым с низким риском прогрессирования ХБП и осложнений предлагаем назначать ингибиторы SGLT-2 (слабая рекомендация в пользу назначения); 2) взрослым с умеренным риском прогрессирования ХБП и осложнений предлагаем назначать ингибиторы SGLT-2 (слабая рекомендация в пользу назначения); 3) взрослым с высоким риском прогрессирования ХБП и осложнений рекомендуем назначать ингибиторы SGLT-2 (сильная рекомендация в пользу назначения); 4) взрослым с очень высоким риском прогрессирования ХБП и осложнений рекомендуем назначать ингибиторы SGLT-2 (сильная рекомендация в пользу назначения). Рекомендации применимы ко всем взрослым с ХБП независимо от наличия сахарного диабета 2-го типа.

Как разработано руководство: Международная группа, в которую вошли пациенты, практикующие врачи и специалисты по методологии, подготовила эти рекомендации в соответствии со стандартами разработки надёжных клинических руководств и с использованием подхода GRADE. Группа выделила типичные категории риска у взрослых с ХБП — от низкого до очень высокого риска прогрессирования заболевания и связанных с ним осложнений — по классификации организации Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) и при переходе от оценки доказательств к рекомендациям учитывала индивидуальную перспективу пациента. Эффекты ингибиторов SGLT-2 оценивали в абсолютных величинах, применимых к разным категориям риска с различным исходным риском благоприятных исходов в течение пяти лет. Группа явно учитывала соотношение пользы, вреда и бремени лечения при назначении ингибиторов SGLT-2, а также ценности и предпочтения взрослых пациентов с разными профилями риска. К многоуровневым рекомендациям прилагаются интерактивные сводки доказательств и вспомогательные средства для принятия решений. Они подготовлены на онлайн-платформе для создания и публикации материалов (www.magicapp.org), позволяющей повторно использовать и адаптировать их.

Доказательства: Рекомендации основаны на связанном с ними систематическом обзоре и попарном метаанализе (13 исследований, 29 614 участников), в которых оценивались польза и вред ингибиторов SGLT-2 у взрослых с ХБП, как с сахарным диабетом 2-го типа, так и без него. У пациентов с очень высоким риском прогрессирования ХБП и осложнений доказательства умеренной или высокой степени достоверности свидетельствуют, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией без ингибиторов SGLT-2 эти препараты снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности, почечной недостаточности, инфаркта миокарда без летального исхода и инсульта без летального исхода. У пациентов с высоким риском доказательства умеренной или высокой степени достоверности указывают на сходную пользу в отношении этих исходов, за исключением незначительного эффекта или отсутствия эффекта на госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и почечную недостаточность. У пациентов с умеренным и низким риском доказательства умеренной или высокой степени достоверности позволяют предположить, что ингибиторы SGLT-2 снижают общую смертность и риск инсульта без летального исхода, но оказывают незначительное влияние или не влияют на другие благоприятные исходы. Стратифицированные по риску оценки нежелательных исходов отсутствовали, поэтому группа разработчиков учитывала абсолютные эффекты, обобщённые для всех категорий риска. Применение ингибиторов SGLT-2 связано с незначительным влиянием или отсутствием влияния на острое повреждение почек, требующее диализа, переломы, ампутации нижних конечностей, кетоацидоз, инфекции половых органов и симптоматическую гиповолемию, однако вероятность нежелательных явлений у отдельных пациентов полностью исключить нельзя.

Как применять рекомендации: Для применения рекомендаций практикующим врачам необходимо правильно выявлять взрослых с ХБП, учитывать её основную причину и стратифицировать пациентов по скорости клубочковой фильтрации (расчётной или измеренной) и степени альбуминурии. Помимо отнесения пациентов к категориям риска, для принятия индивидуальных решений и совместного выбора лечения может потребоваться дополнительная оценка риска с учётом выраженности заболевания почек и других сопутствующих заболеваний. Для оценки риска прогрессирования ХБП и осложнений у конкретного пациента можно использовать доступные калькуляторы риска.