Эффективность и безопасность внутривенного железа по сравнению с пероральным железом для лечения железодефицитной анемии при беременности

Обоснование: Внутривенное железо все чаще используют для лечения железодефицитной анемии (ЖДА) при беременности. Предыдущий сетевой метаанализ показал, что внутривенные препараты железа сильнее влияют на гематологические показатели, чем пероральные; однако влияние на серьезные осложнения беременности, такие как послеродовое кровотечение (ПРК) или необходимость переливания крови, оставалось неясным. С тех пор проведено несколько новых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

Цели: Оценить эффективность и безопасность внутривенных и пероральных препаратов железа для лечения ЖДА при беременности.

Методы поиска: Мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase и двух регистрах исследований (ClinicalTrials.gov и WHO ICTRP) для выявления подходящих исследований. Последний поиск выполнен 19 марта 2024 года.

Критерии отбора: Мы включали РКИ у беременных женщин с подтвержденной ЖДА (уровень гемоглобина (Hb) < 11 г/дл по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)), в которых сравнивали внутривенные препараты железа (сахарат железа, карбоксимальтозат железа, деризомальтозат железа, ферумокситол) и пероральные препараты железа (сульфат железа, фумарат железа, глюконат железа).

Исходы: Мы оценивали уровень Hb до родов и после родов, анемию до родов и после родов, ПРК, переливание крови, удовлетворенность матери, самочувствие матери, грудное вскармливание, материнскую смертность, материнскую заболеваемость и нежелательные явления (НЯ).

Оценка риска систематической ошибки: Для оценки риска систематической ошибки в включенных РКИ мы использовали инструмент Cochrane RoB 1.

Методы синтеза: Мы следовали стандартным методам Cochrane. Два автора обзора независимо оценивали соответствие исследований критериям включения и их научную строгость, оценивали риск систематической ошибки и извлекали данные. При необходимости мы объединяли данные, в первую очередь используя модель фиксированных эффектов. Дихотомические данные представляли в виде отношений рисков (RR) с 95% доверительными интервалами (ДИ), непрерывные данные — в виде средних различий (MD) с 95% ДИ. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Включенные исследования: Мы включили 13 РКИ (3939 участниц), в основном проведенных в Индии и Африке (8 из 13). Срок беременности на исходном уровне варьировал от 13 до 37 недель, а уровень Hb — от 5,0 до чуть менее 11,0 г/дл. Чаще всего сравнивали внутривенный сахарат железа и пероральный сульфат железа (5 из 13). Большинство РКИ имели низкий риск систематической ошибки, а достоверность доказательств варьировала от умеренной до очень низкой, главным образом из-за опасений по поводу систематической ошибки из-за выбывания, неточности и несогласованности.

Синтез результатов: **Антенатальные исходы** По сравнению с пероральным железом внутривенное железо, вероятно, немного повышает уровень Hb через 3–6 недель после начала лечения (MD 0,49; 95% ДИ 0,28–0,69; 11 РКИ; 2935 участниц; доказательства умеренной достоверности) и, вероятно, снижает частоту анемии через 3–6 недель после начала лечения (RR 0,81; 95% ДИ 0,77–0,86; 5 РКИ; 2189 участниц; доказательства умеренной достоверности). По сравнению с пероральным железом внутривенное железо, вероятно, немного повышает уровень Hb примерно к моменту родов (MD 0,55; 95% ДИ 0,33–0,77; 6 РКИ; 1574 участницы; доказательства умеренной достоверности) и, вероятно, снижает частоту анемии к моменту родов (RR 0,85; 95% ДИ 0,77–0,93; 4 РКИ; 1240 участниц; доказательства умеренной достоверности).

**Послеродовые исходы** По сравнению с пероральным железом внутривенное железо может немного повышать уровень Hb после родов (MD 0,54; 95% ДИ 0,41–0,68; 3 РКИ; 1950 участниц; доказательства низкой достоверности). Оно также может снижать частоту анемии (RR 0,66; 95% ДИ 0,59–0,73; 3 РКИ; 1950 участниц; доказательства низкой достоверности) и тяжелой послеродовой анемии (RR 0,16; 95% ДИ 0,03–0,84; 2 РКИ; 1581 участница; доказательства очень низкой достоверности), хотя доказательства в отношении последнего исхода крайне неопределенны. По сравнению с пероральным железом внутривенное железо может практически не влиять на ПРК (RR 1,44; 95% ДИ 0,50–4,20; 3 РКИ; 2251 участница; доказательства низкой достоверности) и, вероятно, не влияет на необходимость переливания крови (RR 0,97; 95% ДИ 0,58–1,60; 6 РКИ; 2592 участницы; доказательства умеренной достоверности) или частоту грудного вскармливания (RR 1,04; 95% ДИ 0,97–1,12; 1 РКИ; 404 участницы; доказательства умеренной достоверности). Ни в одном исследовании не сообщали об удовлетворенности матери или ее самочувствии.

Нежелательные исходы: По сравнению с пероральным железом внутривенное железо может практически не влиять на материнскую смертность, однако доказательства крайне неопределенны (RR 0,91; 95% ДИ 0,13–6,39; 4 РКИ; 2152 участницы; доказательства очень низкой достоверности). По сравнению с пероральным железом внутривенное железо, вероятно, не увеличивает материнскую заболеваемость: тяжелые инфекции (RR 1,01; 95% ДИ 0,47–2,18; 1 РКИ; 1881 участница; доказательства умеренной достоверности) и длительность госпитализации (RR 0,86; 95% ДИ 0,62–1,21; 1 РКИ; 1764 участницы; доказательства умеренной достоверности), а также, возможно, не увеличивает частоту госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (RR 1,99; 95% ДИ 0,18–21,87; 2 РКИ; 2069 участниц; доказательства низкой достоверности). По сравнению с пероральным железом внутривенное железо, вероятно, не увеличивает частоту НЯ (RR 1,05; 95% ДИ 0,82–1,35; 1 РКИ; 349 участниц; доказательства умеренной достоверности) и, возможно, не увеличивает частоту серьезных НЯ (RR 1,25; 95% ДИ 0,61–2,59; 1 РКИ; 1934 участницы; доказательства низкой достоверности). Однако отдельные НЯ в разных исследованиях сообщались несогласованно.

Выводы авторов: Внутривенное железо, вероятно, немного повышает уровни Hb и, вероятно, снижает частоту анемии при беременности по сравнению с пероральным железом. Уровни Hb после родов на фоне внутривенного железа могут быть немного выше, но влияние на тяжелую послеродовую анемию крайне неопределенно. Внутривенное железо может практически не влиять на ПРК, а частота переливания крови, вероятно, не зависит от пути введения. Синтез данных по нежелательным исходам был затруднен из-за их редкости и неудовлетворительной отчетности. Влияние внутривенного железа на материнскую смертность и госпитализацию в ОРИТ крайне неопределенно, а частота тяжелых инфекций и длительной госпитализации, вероятно, не отличается между группами. Внутривенное железо, вероятно, не увеличивает частоту НЯ и, возможно, не увеличивает частоту серьезных НЯ; однако в обоих случаях 95% ДИ допускают потенциальный вред. Кроме того, к этому выводу следует относиться осторожно из-за различий в профилях нежелательных явлений у разных препаратов железа. Данные текущих многоцентровых исследований могут устранить часть выявленных пробелов в доказательствах. Однако очевидна необходимость улучшить координацию исследовательских усилий в отношении клинически значимых временных точек оценки исходов, унификации их определения и отчетности по безопасности.

Финансирование: Этот обзор Cochrane частично финансировался ВОЗ и поддерживался грантом Medical Research Council Великобритании.

Регистрация: Регистрация (2024): PROSPERO, CRD42024523791 через www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42024523791.