Местные антибиотики при хроническом гнойном среднем отите

Введение: Хронический гнойный средний отит (ХГСО), иногда называемый хроническим средним отитом, представляет собой хроническое воспаление и часто полимикробную инфекцию (вызываемую более чем одним микроорганизмом) среднего уха и сосцевидной полости, характеризующуюся выделениями из уха (отореей) через перфорированную барабанную перепонку. Основные симптомы — выделения из уха и снижение слуха. Местные антибиотики — наиболее распространённый метод лечения ХГСО; они предназначены для уничтожения микроорганизмов, которые могут быть причиной инфекции, или подавления их роста. Антибиотики можно применять отдельно или в сочетании с другими методами лечения ХГСО, такими как антисептики или очищение уха (туалет уха). Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2020 году, и один из семи обзоров, посвящённых оценке эффективности нехирургических вмешательств при ХГСО.

Цель: Оценить пользу и вред местных антибиотиков (без стероидов) у людей с хроническим гнойным средним отитом.

Методы поиска: Мы провели поиск в Регистре Кокрейновской группы по заболеваниям уха, носа и горла, CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid Embase и ещё пяти базах данных. Также был выполнен поиск в ClinicalTrials.gov и Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения. Последний поиск проведён 15 июня 2022 года.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования с наблюдением продолжительностью не менее одной недели, в которых участвовали взрослые и дети с хроническими выделениями из уха неустановленной причины или ХГСО; выделения должны были сохраняться более двух недель. Изучались любые местные антибиотики одного класса или комбинации антибиотиков разных классов, наносимые непосредственно в слуховой проход в виде ушных капель, порошков или растворов для орошения либо применяемые в рамках туалета уха. Основными сравнениями были местный антибиотик с плацебо или отсутствием вмешательства, а также один местный антибиотик с другим (например, местный антибиотик A с местным антибиотиком B).

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартную методику Кокрейновского сотрудничества. Первичными исходами были прекращение выделений из уха, или «сухое ухо» (подтверждённое отоскопически или без такого подтверждения), оценивавшееся через 1–2 недели, через 2–4 недели и позднее 4 недель; качество жизни, связанное со здоровьем, по валидированной шкале; а также боль в ухе (оталгия), дискомфорт или местное раздражение. Вторичными исходами были слух, серьёзные осложнения и ототоксичность. Для оценки достоверности доказательств по каждому исходу применяли систему GRADE.

Результаты: В этом обновлении было выявлено одно новое исследование (100 участников). Всего мы включили 18 исследований с участием 1783 человек (в 16 исследованиях), а также данные о 108 ушах, которые невозможно было соотнести с числом участников (в двух исследованиях).

1. Местные антибиотики по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (туалет уха в обеих группах, без другой фоновой терапии): В одном исследовании (50 участников; данные отсутствовали для 15 участников) местный антибиотик (ципрофлоксацин) сравнивали с плацебо (физиологическим раствором). Всем участникам проводили туалет уха. По сравнению с плацебо местный ципрофлоксацин, возможно, повышает вероятность прекращения выделений через 1–2 недели: 84% в группе антибиотика против 12% в группе плацебо; относительный риск (ОР) 6,74, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,82–24,99; 35 участников; доказательства очень низкой достоверности. Авторы исследования сообщили: «Не выявлено медицинских побочных эффектов и ухудшения аудиологических показателей, связанных с применением этого местного препарата».

2. Местные антибиотики по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (пероральные антибиотики в обеих группах): В четырёх исследованиях (438 участников) местные антибиотики сравнивали с отсутствием лечения на фоне пероральных антибиотиков. В трёх исследованиях (190 участников) изучали местный ципрофлоксацин, в одном (248 участников) — местный цефтизоксим. Во всех исследованиях участники получали один и тот же антибиотик системно (пероральный ципрофлоксацин или инъекционный цефтизоксим). По крайней мере в одном исследовании всем участникам также проводили туалет уха. При сравнении добавления местного антибиотика к системному с применением только системного антибиотика местные антибиотики, возможно, повышают вероятность прекращения выделений через 1–2 недели: 88% против 60%; ОР 1,47, 95% ДИ 1,14–1,88; одно исследование, 100 участников; доказательства низкой достоверности. В одном исследовании (40 участников) сообщалось: «Ни у одного пациента не было зарегистрировано побочных эффектов» (доказательства низкой достоверности).

3. Сравнение различных местных антибиотиков: В восьми исследованиях (794 участника и 40 ушей) аминогликозиды (гентамицин, неомицин или тобрамицин) сравнивали с хинолонами (ципрофлоксацином или офлоксацином). Через 1–2 недели прекращение выделений могло происходить чаще в группе хинолонов, однако доказательства очень неопределённы (ОР 1,92, 95% ДИ 1,00–3,67; 7 исследований, 794 участника; доказательства очень низкой достоверности). Гетерогенность была значительной (I² = 97%). В одном исследовании (308 участников) сообщалось об отсутствии различий между группами по прекращению выделений из уха через четыре недели (доказательства низкой достоверности). Доказательства влияния местных антибиотиков на боль в ухе очень неопределённы (в одном исследовании различий между группами не выявили). Доказательства влияния местных антибиотиков на снижение слуха также очень неопределённы (в двух исследованиях различий между группами не выявили).

4. Другие сравнения: Мы оценили пять исследований (501 участник и 68 ушей) по следующим трём дополнительным сравнениям: хинолоны против аминогликозидов/полимиксина B с грamicидином или без него, аминогликозиды против триметоприма-сульфацетамида-полимиксина B, а также рифампицин против хлорамфеникола. Однако эти результаты не включены в аннотацию.2

Выводы: Достоверность данных об эффективности местных антибиотиков в отношении прекращения выделений из уха у людей с ХГСО очень низкая из-за небольшого объёма доступных доказательств низкой или очень низкой достоверности. В основном это связано с риском систематической ошибки и неточностью оценок. Несмотря на эту неопределённость, имеются некоторые данные о возможной эффективности местных антибиотиков по сравнению с плацебо или при добавлении к системному антибиотику. Относительная эффективность различных антибиотиков также остаётся неясной; определить, превосходят ли хинолоны аминогликозиды или уступают им, невозможно. Эти две группы препаратов имеют различные профили нежелательных явлений, однако данных включённых исследований недостаточно, чтобы сделать какие-либо выводы об этом. В целом вредные эффекты описывались недостаточно. К ограничениям обзора относятся давность данных и недостаток информации о некоторых группах пациентов и вмешательствах.