Первичный альдостеронизм: клинические практические рекомендации Эндокринологического общества

Введение: Первичный альдостеронизм (ПА) — первичное заболевание надпочечников, приводящее к избыточной продукции альдостерона одним или обоими надпочечниками, — является частой причиной артериальной гипертензии. По сравнению с первичной гипертензией он ассоциирован с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на наличие эффективных методов диагностики и лечения ПА, заболевание по-прежнему значительно недодиагностируется и недостаточно лечится.

Цель: Разработать обновленные рекомендации, которые предлагают практический клинический подход к выявлению и ведению ПА для повышения частоты диагностики и поощрения целенаправленного лечения.

Методы: Группа по разработке рекомендаций, состоявшая из мультидисциплинарной панели клинических экспертов и экспертов по методологии систематических обзоров, использовала подход GRADE для формулирования 10 вопросов, связанных с диагностикой и лечением ПА. По каждому вопросу были выполнены систематические обзоры. Для учета контекстуальных факторов, таких как ценности и предпочтения заинтересованных сторон, затраты и требуемые ресурсы, экономическая целесообразность, приемлемость, осуществимость и потенциальное влияние на справедливость в здравоохранении, группа использовала рамочную систему GRADE Evidence to Decision (EtD).

Результаты: Мы предлагаем всем пациентам с артериальной гипертензией проводить скрининг на ПА путем определения альдостерона и ренина и расчета соотношения альдостерон/ренин; дальнейшее клиническое ведение следует основывать на результатах. Мы предлагаем пациентам с ПА назначать специфическую терапию ПА — медикаментозную или хирургическую. У пациентов с положительным скринингом на ПА мы предлагаем: 1) начинать специфическую медикаментозную терапию ПА у лиц, которые не хотят операции или не являются ее кандидатами, а также в ситуациях, когда по результатам скрининга вероятность латерализованного ПА (избыточной продукции альдостерона одним надпочечником) низкая; и 2) проводить тест на подавление альдостерона в тех случаях, когда результаты скрининга указывают на промежуточную вероятность латерализованного ПА, а индивидуальное принятие решения подтверждает желание рассматривать хирургическое лечение. У пациентов с положительным тестом подавления альдостерона, а также у тех, у кого результаты скрининга указывают на высокую вероятность латерализованного ПА (что делает тест на подавление альдостерона ненужным), мы предлагаем перед выбором тактики лечения (медикаментозной или хирургической) выполнять определение латерализации поражения надпочечников с помощью компьютерной томографии и катетеризации надпочечниковых вен. У всех пациентов с ПА и аденомой надпочечника мы предлагаем выполнять ночной дексаметазоновый тест с 1 мг препарата. Мы предлагаем использовать антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) предпочтительно по сравнению с ингибиторами эпителиального натриевого канала (ENaC) при медикаментозном лечении ПА. Мы предлагаем использовать спиронолактон предпочтительно по сравнению с другими АМР, учитывая его более низкую стоимость и лучшую доступность; однако ожидается, что все АМР при титрации до эквивалентной мощности будут иметь сходную эффективность в лечении ПА. Следовательно, в некоторых ситуациях могут быть предпочтительны АМР с большей селективностью к минералокортикоидным рецепторам и меньшим числом побочных эффектов, связанных с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами. У пациентов, получающих терапию АМР, мы предлагаем контролировать ренин и, у тех, у кого артериальная гипертензия остается неконтролируемой при подавленном ренине, титровать дозу АМР с целью повышения уровня ренина.

Выводы: Эти рекомендации предлагают практическую основу для диагностики и лечения ПА. Они основаны на имеющейся в настоящее время литературе и учитывают исходы, важные для ключевых заинтересованных сторон. Цель состоит в том, чтобы повысить выявляемость ПА и, за счет назначения специфической медикаментозной или хирургической терапии, улучшить контроль артериального давления и снизить частоту связанных с ПА неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В рекомендациях также обозначены важные пробелы в знаниях о диагностике и ведении ПА.