Фармакотерапия ожирения по-новому: эра агонистов нескольких рецепторов и метаболических модуляторов следующего поколения — перспективы и спорные вопросы

Ожирением страдают более 2 млрд взрослых во всём мире; по прогнозам, к 2050 году оно будет отмечаться почти у двух третей взрослого населения. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) коренным образом изменили подходы к лечению ожирения, обеспечив снижение массы тела, которое ранее считалось достижимым только с помощью бариатрической хирургии. Однако препараты на основе GLP-1 выявили ряд важных ограничений, включая плато снижения массы тела, значительную межиндивидуальную вариабельность и повторный набор массы после отмены терапии, что подчёркивает необходимость разработки подходов следующего поколения. В существующих обзорах основное внимание уделялось одобренным GLP-1RA, тогда как новые агонисты нескольких рецепторов, пероральные препараты и средства, воздействующие на состав тела, обобщены в меньшей степени; кроме того, рекомендации по персонализации лечения и последовательности применения препаратов остаются ограниченными.

В этом обзоре рассматривается развивающийся спектр фармакотерапии ожирения за пределами инъекционных препаратов на основе GLP-1. Пероральные агонисты GLP-1, включая орфорглипрон, обеспечивают сопоставимую с инъекционными препаратами эффективность и потенциально повышают доступность лечения во всём мире благодаря отсутствию необходимости в холодовой цепи и упрощению производства. Агонисты нескольких рецепторов относятся к наиболее значимым достижениям: тройные агонисты, такие как ретатрутид, обеспечивают снижение массы тела на 20–24%, а двойные агонисты GLP-1 и глюкагона, включая суводутитид и маздутид, демонстрируют высокую эффективность и особенно перспективны при метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени. Маридебарт кафраглутид, сочетающий агонизм к GLP-1 с антагонизмом к глюкозозависимому инсулинотропному полипептиду (GIP), позволяет проводить лечение один раз в месяц. Возрос интерес к амилиновому пути благодаря препаратам длительного действия — кагрилинтиду и элоранлинтиду — и одномолекулярным двойным агонистам, таким как амикретин; они обеспечивают снижение массы тела до 24% за счёт воздействия на различные нейроэндокринные контуры. Оптимизация состава тела с помощью таких препаратов, как бимагрумаб, направлена на сохранение безжировой массы при терапии с выраженным подавлением аппетита. Персонализированные подходы, включая применение сетмеланотида при моногенном ожирении, демонстрируют возможности прецизионной фармакотерапии.

В совокупности эти достижения свидетельствуют о переходе от снижения массы тела, ориентированного преимущественно на подавление аппетита, к комплексному воздействию на метаболические и нейроэндокринные механизмы с оптимизацией состава тела. Следующий этап развития фармакотерапии ожирения будет определяться стратегическим сочетанием препаратов, действующих на несколько рецепторов, целенаправленным сохранением безжировой массы и персонализированными алгоритмами лечения. Критически важными приоритетами остаются исследования с распределением пациентов по фенотипам, долгосрочный мониторинг безопасности, изучение ожирения у детей и исследования по внедрению, необходимые для обеспечения равной доступности лечения во всём мире. Главной задачей остаётся сочетание фармакологической инновационности с устойчивым и справедливым внедрением.