Перепутывание эмбрионов вследствие ошибочной идентификации в контексте медицински ассистированной репродукции

Точная идентификация гамет, эмбрионов и пациентов является основополагающим условием проведения запланированного лечения при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Перепутывание эмбрионов относится к числу наиболее серьезных ошибок в ВРТ и считается крайне чувствительной проблемой, что может затруднять разбор инцидента и установление источника ошибки. Здесь представлены пять случаев перепутывания эмбрионов, произошедших в пяти различных центрах ВРТ. Эти сообщения указывают на ошибочную идентификацию пациентов и биоматериала как на основную причину всех пяти случаев и подчеркивают важность анализа коренных причин на уровне всего учреждения для повышения безопасности процессов для пациентов и персонала. Хотя человеческий фактор был важным обстоятельством, необходимо выявлять и те исходные условия, которые делают возможными такие критические ошибки, чтобы эффективно снижать риск. Во всех случаях к перепутыванию эмбрионов привела последовательность ошибок, которой можно было бы избежать при соблюдении четких внутренних регламентов и рабочих алгоритмов, касающихся идентификации пациентов и проверки личности пациента и образца до переноса эмбриона. Важно, чтобы операционные инструкции были встроены в повседневную работу, а в центрах ВРТ действовали системы контроля для мониторинга критических этапов и выявления источников ошибок или дефектных процессов, чтобы предотвратить последующий ущерб.