Неинвазивная респираторная поддержка у взрослых пациентов с острой дыхательной недостаточностью: официальные клинические рекомендации Американского торакального общества

Введение: Острая гипоксемическая и гиперкапническая дыхательная недостаточность — одни из наиболее частых причин госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и проведения инвазивной искусственной вентиляции лёгких. Стратегии неинвазивной респираторной поддержки, включая высокопоточную назальную оксигенотерапию (HFNC), неинвазивную вентиляцию (NIV) и постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), могут предотвращать интубацию, улучшать исходы и снижать потребность в ресурсах ОРИТ. Однако оптимальный выбор пациентов и метода поддержки остаётся неопределённым, поэтому эти стратегии применяются неодинаково. Клинических рекомендаций, комплексно регулирующих применение различных методов неинвазивной респираторной поддержки при всех вариантах острой дыхательной недостаточности, ранее не существовало.

Цель: Обновить имеющиеся и разработать новые клинические рекомендации, основанные на доказательствах, по применению высокопоточной назальной оксигенотерапии, неинвазивной вентиляции и постоянного положительного давления в дыхательных путях у взрослых с острой дыхательной недостаточностью.

Методы: Междисциплинарная экспертная группа использовала подход GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) для рассмотрения четырёх вопросов по схеме PICO (популяция, вмешательство, сравнение и исход), касавшихся применения неинвазивной респираторной поддержки при гипоксемической и гиперкапнической дыхательной недостаточности, предоксигенации перед интубацией и респираторной поддержки после экстубации. Рекомендации основывались на результатах нескольких систематических обзоров и сетевых метаанализов.

Результаты: Экспертная группа настоятельно рекомендовала высокопоточную назальную оксигенотерапию и условно рекомендовала неинвазивную вентиляцию или постоянное положительное давление в дыхательных путях взрослым с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью при тщательном мониторинге необходимости усиления респираторной поддержки. Рекомендации в основном основывались на влиянии этих методов на потребность в интубации. При острой гиперкапнической дыхательной недостаточности группа настоятельно рекомендовала неинвазивную вентиляцию для снижения летальности и потребности в инвазивной искусственной вентиляции лёгких. Высокопоточную назальную оксигенотерапию в этой ситуации условно рекомендовано применять только у пациентов с менее выраженной гиперкапнией и лёгким ацидозом (например, при pH > 7,25), если обеспечены тщательный мониторинг и незамедлительный переход на неинвазивную вентиляцию. Для предоксигенации перед эндотрахеальной интубацией с целью профилактики гипоксемии в периинтубационный период группа настоятельно рекомендовала высокопоточную назальную оксигенотерапию или неинвазивную вентиляцию. Кроме того, была сформулирована рекомендация с учётом риска: пациентам низкого риска после экстубации по завершении лечения критического состояния следует применять высокопоточную назальную оксигенотерапию, а пациентам высокого риска — неинвазивную вентиляцию, чтобы снизить потребность в повторной интубации.

Выводы: Стратегии неинвазивной респираторной поддержки эффективны для улучшения исходов в различных клинических ситуациях. Представлены рекомендации, основанные на доказательствах; при их применении следует также учитывать риск для пациента, возможности медицинской организации и переносимость интерфейса.