Стандартное и пониженное давление пневмоперитонеума при лапароскопических гинекологических операциях: рандомизированное контролируемое исследование

Введение: Послеоперационная боль после лапароскопических операций может задерживать восстановление и увеличивать потребление опиоидов. Пониженное давление инсуффляции последовательно снижает боль при вмешательствах общей хирургии, однако его влияние в гинекологической хирургии изучено недостаточно.

Цель: Оценить влияние различных давлений инсуффляции на послеоперационную боль и качество визуализации операционного поля у пациенток, перенесших лапароскопические гинекологические операции.

Методы: В академической больнице в США было проведено рандомизированное контролируемое исследование пациенток, которым выполняли стандартную лапароскопию в практике малоинвазивной гинекологической хирургии. Критерии исключения включали беременность, срочную операцию, сопутствующую негинекологическую операцию, аллергию или непереносимость стандартных периоперационных анальгетиков и запланированную госпитализацию после операции. Пациенток рандомизировали на давление 10, 12 или 15 мм рт. ст. Назначенное давление устанавливали после лапароскопического доступа; по усмотрению хирурга его можно было изменить. Первичной конечной точкой был максимальный показатель боли в палате пробуждения (PACU) по 11-балльной числовой рейтинговой шкале. Вторичные конечные точки включали удовлетворенность хирурга визуализацией операционного поля, изменение давления инсуффляции, продолжительность операции, оценочную кровопотерю, первый и последний зарегистрированные показатели боли в PACU, длительность пребывания в PACU и потребность в послеоперационных опиоидах.

Результаты: С мая 2024 по февраль 2025 года рандомизировали 147 пациенток, все они были включены в анализ (по 49 в каждой группе). Среди вмешательств преобладали операции на придатках матки (цистэктомия, сальпингэктомия или овариэктомия) — 64,6%, иссечение эндометриоза — 61,2%, миомэктомия — 34,0%, уретеролиз — 29,9%, рассечение спаек — 25,9%, гистерэктомия — 25,1% и аппендэктомия — 9,5%. Различий по максимальной боли в PACU между группами не было: медиана 6,0 [межквартильный размах 3,0–7,0] при 10 мм рт. ст., 6,0 [3,0–7,0] при 12 мм рт. ст. и 6,0 [4,0–7,0] при 15 мм рт. ст.; P = 0,59. Хирурги считали визуализацию достаточной в 83,3% случаев при 10 мм рт. ст., в 97,9% — при 12 мм рт. ст. и в 100% — при 15 мм рт. ст. (P < 0,001). Давление инсуффляции повышали в 6 случаях из-за неудовлетворительной визуализации, все они относились к группе 10 мм рт. ст., и снижали в 3 случаях из-за опасений чрезмерного растяжения брюшной стенки. Различий в потреблении опиоидов и других вторичных исходах не выявлено.

Выводы: Пониженное давление инсуффляции не уменьшало послеоперационную боль и потребность в опиоидах у пациенток в этом рандомизированном когортном исследовании лапароскопических гинекологических операций. При давлении 10 мм рт. ст. визуализация операционного поля редко страдала, а при 12 мм рт. ст. не ухудшалась. Изменения давления во время операции были редкими и происходили в обе стороны, что поддерживает индивидуализацию давления инсуффляции с учетом факторов пациентки. Результаты, вероятно, наиболее применимы к сходным группам пациенток, перенесших сложные доброкачественные гинекологические операции, особенно иссечение эндометриоза.