Неоадъювантная химиотерапия перед операцией или операция с последующей химиотерапией в качестве начального лечения распространённого эпителиального рака яичников

Обоснование: У большинства женщин эпителиальный рак яичников (ЭРЯ) выявляют на распространённой стадии. Для оптимального лечения таким пациенткам требуется сочетание хирургического вмешательства и химиотерапии. Традиционно сначала выполняют операцию, а затем проводят химиотерапию. Однако химиотерапия до операции может иметь определённые преимущества. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2007 году и в последний раз обновлённого в 2025 году.

Цель: Оценить преимущества и недостатки химиотерапии до циторедуктивной операции (неоадъювантной химиотерапии) по сравнению с традиционным лечением, при котором химиотерапию проводят после циторедуктивной операции (первичной циторедуктивной операции), у женщин с распространённым эпителиальным раком яичников.

Методы поиска: 9 октября 2025 года мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov и Международном реестре клинических испытаний Всемирной организации здравоохранения. Дополнительно изучили списки литературы в соответствующих публикациях для выявления других исследований. Для получения дополнительной информации мы связались с главными исследователями соответствующих работ.

Критерии включения: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с участием женщин с распространённым эпителиальным раком яичников (III или IV стадия по классификации Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)), которых случайным образом распределяли в группы лечения, предусматривавшие платиносодержащую химиотерапию до циторедуктивной операции или после неё.

Исходы: Мы извлекали данные об общей и выживаемости без прогрессирования, нежелательных явлениях, хирургической летальности и заболеваемости, связанных с операцией, а также о качестве жизни.

Риск систематической ошибки: Для оценки риска систематической ошибки в РКИ использовали инструмент Cochrane Risk of Bias 1 (RoB 1).

Методы анализа: Метаанализы проводили с использованием моделей случайных эффектов (с учётом неоднородности между исследованиями) для расчёта отношений рисков (HR), относительных рисков (RR), разности средних (MD) и 95% доверительных интервалов (ДИ) для всех исходов. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Включённые исследования: Критериям включения соответствовали семь РКИ различного качества и объёма, включая два новых завершённых исследования, добавленных в это обновление. В исследованиях в общей сложности участвовали 2650 женщин с раком яичников III или IV стадии, случайным образом распределённых для получения неоадъювантной химиотерапии с последующей интервальной циторедуктивной операцией либо первичной циторедуктивной операции с последующей химиотерапией. В метаанализы включили данные пяти исследований (2380 участниц).

Результаты анализа:

Выживаемость: Между группами выявлено небольшое различие или отсутствие различий в общей выживаемости (HR 1,00; 95% ДИ от 0,91 до 1,10; I² = 2%; 5 исследований, 2380 участниц; доказательства высокой достоверности). Вероятно, также отсутствует существенное различие в выживаемости без прогрессирования (HR 1,03; 95% ДИ от 0,92 до 1,15; I² = 34%; 5 исследований, 2380 участниц; доказательства умеренной достоверности).

Нежелательные явления: Нежелательные явления, хирургические осложнения и показатели качества жизни в разных исследованиях оценивали неодинаково и описывали неполно. Неоадъювантная химиотерапия снижает послеоперационную летальность: 0,5% в группе неоадъювантной химиотерапии против 2,6% в группе первичной циторедуктивной операции (RR 0,25; 95% ДИ от 0,10 до 0,63; I² = 0%; 5 исследований, 2201 участница; доказательства высокой достоверности). Вероятно, существуют клинически значимые различия в пользу неоадъювантной химиотерапии по общей частоте хирургически связанных нежелательных явлений степени 3 и выше: 6,4% против 29,4% в группе первичной циторедуктивной операции (RR 0,34; 95% ДИ от 0,14 до 0,82; I² = 82%; 3 исследования, 1094 участницы; доказательства умеренной достоверности).

Резекция органов: Неоадъювантная химиотерапия, вероятно, существенно снижает необходимость формирования стомы: 6,9% против 20,1% в группе первичной циторедуктивной операции (RR 0,34; 95% ДИ от 0,20 до 0,57; I² = 54%; 3 исследования, 1291 участница; доказательства умеренной достоверности). Вероятно, она также снижает риск резекции кишечника во время операции: 18,9% против 38,6% (RR 0,49; 95% ДИ от 0,35 до 0,69; I² = 79%; 5 исследований, 2237 участниц; доказательства умеренной достоверности).

Качество жизни: Оценка общего качества жизни по опроснику EORTC QLQ-C30 в трёх исследованиях дала неточные результаты при высокой неоднородности данных (качество жизни через 6 месяцев: MD 6,62; 95% ДИ от −2,89 до 16,13; I² = 92%; 3 исследования, 559 участниц; доказательства очень низкой достоверности), поэтому выявленные различия могут не иметь клинического значения.

Выводы авторов: Доступные доказательства высокой и умеренной достоверности показывают, что у пациенток с распространённым эпителиальным раком яичников, которым подходят оба варианта лечения, между первичной циторедуктивной операцией и неоадъювантной химиотерапией, вероятно, отсутствует существенная разница в основных показателях выживаемости. Неоадъювантная химиотерапия снижает риск послеоперационной летальности и, вероятно, риск тяжёлых нежелательных явлений в периоперационном периоде, а также необходимость формирования стомы. Эти данные согласуются на протяжении примерно 20 лет исследований, несмотря на значительные изменения в радикальности хирургического лечения. Они должны использоваться при консультировании женщин и врачей, работающих в составе специализированных многопрофильных гинекологических команд, чтобы подбирать лечение индивидуально с учётом резектабельности опухоли, возраста, гистологического типа, стадии и общего функционального статуса пациентки. Ожидаются дополнительные данные из исследований, результаты которых ещё не опубликованы в рецензируемых журналах, а также из продолжающихся исследований, однако они вряд ли существенно изменят результаты этого обзора.

Финансирование: Это обновление Кокрейновского обзора не имело специального финансирования.

Регистрация: Протокол (2005): DOI: 10.1002/14651858.CD005343. Исходный обзор (2007): DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub2. Обновление обзора (2012): DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub3. Обновление обзора (2019): DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub4. Обновление обзора (2021): DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub5. Обновление обзора (2021a): DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub6. Обновление обзора (2025): DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub7.