Поддаётся ли гиперкортицизм лечению? Каких пациентов следует лечить и как: практическое руководство для врачей

Цель: Представить практическое руководство по распознаванию эндогенного гиперкортицизма, применению ночного теста подавления дексаметазоном в дозе 1 мг (DST) для целенаправленного выявления случаев заболевания и определению пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от лечения.

Материалы и методы: В этом описательном обзоре обобщены данные клинических рекомендаций, проспективных исследований распространённости, рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов, посвящённых распознаванию, диагностике и лечению эндогенного гиперкортицизма у пациентов с резистентным к лечению сахарным диабетом 2-го типа (СД2), резистентной артериальной гипертензией и случайно выявленными образованиями надпочечников.

Результаты: После поэтапного биохимического обследования подтверждённый эндогенный гиперкортицизм выявляют у 0,6–3,4% пациентов в более широких когортах больных СД2, однако последние проспективные исследования, включая CATALYST и MOMENTUM, показывают патологическое подавление секреции кортизола примерно у каждого четвёртого пациента в отдельных группах высокого риска. Лёгкая автономная секреция кортизола (MACS), определяемая как АКТГ-независимая продукция кортизола с концентрацией кортизола в сыворотке после дексаметазона > 50 нмоль/л (> 1,8 мкг/дл) при отсутствии классических кушингоидных признаков, связана с клинически значимым повышением частоты артериальной гипертензии, СД2, висцерального ожирения и смертности от всех причин. Рутинный скрининг всех пациентов с сахарным диабетом или артериальной гипертензией не рекомендуется; обследование следует проводить только при наличии нескольких, прогрессирующих или атипичных кардиометаболических нарушений либо случайно выявленного образования надпочечника. Для правильной интерпретации результатов необходимо учитывать время проведения теста, лекарственные взаимодействия и физиологический гиперкортицизм, не связанный с опухолью. Если этиология и сторона поражения позволяют выполнить операцию, хирургическая резекция обеспечивает наибольшую вероятность стойкой ремиссии. Если операция невозможна, не приводит к излечению или пациент от неё отказывается, можно применять медикаментозную терапию, включая антагонисты глюкокортикоидных рецепторов (например, мифепристон) и ингибиторы стероидогенеза (например, осилодростат и кетоконазол). Эти препараты снижают активность кортизола или его продукцию и имеют различия в эффективности, переносимости и профиле безопасности, поэтому их применение требует участия эндокринолога.

Выводы: По мере снижения активности кортизола часто требуется уменьшать дозы сахароснижающих и антигипертензивных препаратов. Наблюдение для своевременного выявления надпочечниковой недостаточности, синдрома отмены кортизола и нежелательных реакций, характерных для конкретных препаратов, требует координированного междисциплинарного наблюдения. Тщательное обследование и целенаправленное лечение позволяют распознавать гиперкортицизм и контролировать его как модифицируемый фактор кардиометаболического риска.