Метаболическая и бариатрическая хирургия у взрослых с ожирением и сахарным диабетом: сетевой метаанализ

Обоснование: Ожирение и связанные с ним сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет 2-го типа (СД2), приобрели во всем мире масштабы эпидемии. Оба состояния повышают риск тяжелых неблагоприятных исходов и существенно ухудшают состояние людей, страдающих ими. Метаболическая и бариатрическая хирургия (MBS) может стать методом лечения, позволяющим добиться стойкого снижения массы тела, улучшить течение сопутствующих заболеваний и тем самым повысить долгосрочное качество жизни.

Цель: Изучить средне- и долгосрочные пользу и вред различных вмешательств MBS по сравнению друг с другом и с нехирургическим лечением по исходам, значимым для взрослых с ожирением и СД2, а также получить клинически значимый рейтинг этих вмешательств с учетом данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и когортных исследований.

Методы поиска: Поиск проводили в базах данных MEDLINE, Cochrane CENTRAL, CINAHL, LILACS и BASE, а также на поисковых порталах WHO ICTRP и ClinicalTrials.gov. Последний поиск во всех базах данных выполнен 25 июня 2024 года. Ограничений по языку публикаций не устанавливали.

Критерии отбора: В обзор включали РКИ, а также проспективные и ретроспективные когортные исследования с минимальным периодом наблюдения 3 года, в которых участвовали взрослые (≥ 18 лет) с ожирением (индекс массы тела ≥ 30 кг/м² или этноспецифические пороговые значения) и СД2. К допустимым вмешательствам относили операции MBS — лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (LAGB), продольную резекцию желудка (SG), гастрошунтирование по Ру (RYGB), гастрошунтирование с одним анастомозом (OAGB), пликацию желудка (GCP), билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением и их варианты — либо нехирургическое лечение, то есть изменение образа жизни и медикаментозную терапию (LI/MT).

Исходы: Критически важными исходами были среднесрочное (≥ 3 и < 5 лет) и долгосрочное (≥ 5 лет) снижение массы тела (%), окружность талии (см), ремиссия СД2 (полная и частичная) и серьезные нежелательные явления (СНЯ). К важным исходам относили смертность от любых причин, осложнения СД2, гликемический контроль (гликированный гемоглобин [HbA1c], %) и качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL).

Риск систематической ошибки: Для РКИ использовали инструмент Risk of Bias 2 (RoB 2), а для когортных исследований — Risk Of Bias In Non-randomized Studies - of Interventions (ROBINS-I).

Методы анализа: Выполняли сетевой метаанализ с использованием моделей случайных эффектов и частотного подхода; вмешательства ранжировали по P-оценкам. Определенность доказательств долгосрочных исходов (≥ 5 лет) оценивали по системе GRADE.

Включенные исследования: В этот обзор вошли 18 исследований (70 публикаций), включавших 15 282 участника. Из них 13 были РКИ (n = 911), а 5 — когортными исследованиями (n = 14 371). В двух РКИ MBS сравнивали с изменением образа жизни и медикаментозной терапией, в десяти — две или три различные операции MBS, а в одном трехгрупповом исследовании сравнивали две операции MBS и изменение образа жизни с медикаментозной терапией. Во всех когортных исследованиях сравнивали различные операции MBS. Сетевые модели включали гастрошунтирование по Ру, продольную резекцию желудка, гастрошунтирование с одним анастомозом, лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, пликацию желудка и изменение образа жизни с медикаментозной терапией.

Результаты анализа: По данным сетевого метаанализа (8 РКИ; n = 491), после гастрошунтирования по Ру долгосрочное снижение массы тела может быть более выраженным, чем после изменения образа жизни и медикаментозной терапии (разность средних значений [MD] −16,95%; 95% ДИ от −24,19 до −9,71). Гастрошунтирование с одним анастомозом (MD −12,10%; 95% ДИ от −22,85 до −1,34) и продольная резекция желудка (MD −9,40%; 95% ДИ от −17,45 до −1,34) также могут приводить к большему снижению массы тела по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией, однако доказательства этого очень неопределенны. Вероятно, долгосрочное уменьшение окружности талии выраженнее после гастрошунтирования по Ру, чем после изменения образа жизни и медикаментозной терапии (6 РКИ; n = 348; MD −12,34 см; 95% ДИ от −17,88 до −6,81). Гастрошунтирование с одним анастомозом (MD −13,28 см; 95% ДИ от −22,04 до −4,53) и продольная резекция желудка (MD −9,08 см; 95% ДИ от −15,74 до −2,43) также могут приводить к большему уменьшению окружности талии по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией, однако доказательства этого очень неопределенны.

Доказательства влияния операций MBS по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией на полную долгосрочную ремиссию СД2 (9 РКИ; n = 536) очень неопределенны. Все операции MBS могут чаще приводить к частичной ремиссии СД2, чем изменение образа жизни и медикаментозная терапия (8 РКИ; n = 588), однако доказательства этого очень неопределенны. Доказательства влияния всех операций MBS по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией на СНЯ (9 РКИ; n = 598) и долгосрочную смертность от любых причин (7 РКИ; n = 520) также очень неопределенны. Гастрошунтирование по Ру может снижать общую частоту долгосрочных осложнений СД2 по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией (отношение частот [RaR] 0,17; 95% ДИ от 0,03 до 0,89; 5 РКИ; n = 356), однако доказательства этого очень неопределенны.

По данным сетевого метаанализа (10 РКИ; n = 612), гастрошунтирование по Ру может снижать уровень HbA1c по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией (MD −1,44%; 95% ДИ от −2,26 до −0,63). Гастрошунтирование с одним анастомозом (MD −2,01%; 95% ДИ от −3,42 до −0,60) и продольная резекция желудка (MD −1,01%; 95% ДИ от −1,94 до −0,08) также могут снижать уровень HbA1c по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией, однако доказательства этого очень неопределенны. И гастрошунтирование по Ру, и продольная резекция желудка могут улучшать психический и физический компоненты HRQoL по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией (по 2 РКИ; n = 118), однако доказательства этого очень неопределенны. Включение когортных исследований в анализы процентного снижения массы тела, частичной ремиссии СД2, СНЯ и смертности от любых причин подтвердило основные результаты. Для большинства исходов основными причинами снижения определенности доказательств были риск систематической ошибки и неточность оценок.

Выводы авторов: У людей с ожирением и СД2 гастрошунтирование по Ру, гастрошунтирование с одним анастомозом и в меньшей степени продольная резекция желудка могут обеспечивать более выраженное долгосрочное снижение массы тела и окружности талии, более высокую частоту частичной ремиссии СД2 и более низкий уровень HbA1c по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозной терапией. Однако из-за неточности результатов величина эффектов часто остается неопределенной или очень неопределенной. Для других исходов, особенно полной ремиссии СД2, СНЯ, смертности от любых причин и осложнений СД2, доказательства в основном очень неопределенны вследствие небольшого числа участников и событий. При интерпретации этих результатов необходимо учитывать, что когортные исследования, вопреки первоначальному плану, не включали в оценку определенности доказательств, поскольку риск систематической ошибки в них был расценен как высокий или критический. Более крупные и качественно спланированные исследования могут уменьшить существующую неопределенность и повысить уверенность в полученных результатах.

Финансирование: Этот Кокрейновский обзор финансировался Федеральным министерством образования и научных исследований Германии (BMBF; номер гранта 01KG2201).

Регистрация: Протокол (2024): DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD015622. Идентификатор PROSPERO: CRD42023457363.