Хроническая гипонатриемия и уязвимость скелета: потеря костной массы, риск переломов при низкой травме и неопределённость терапевтической тактики

Клиническая значимость: Хроническая гипонатриемия всё чаще ассоциируется с уязвимостью скелета, включая более низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ), повышенный риск переломов при низкой травме и более широкий клинический фенотип с падениями и хрупкостью. Поскольку гипонатриемия распространена среди пожилых пациентов и лиц с множественными заболеваниями, практикующим врачам необходим практический подход к оценке её значения при ведении пациентов с остеопорозом.

Наблюдения: Данные когортных исследований и метаанализов последовательно связывают хроническую гипонатриемию с более низкой МПКТ и повышенным риском переломов, тогда как результаты клеточных и экспериментальных исследований на животных, данные биомаркерных исследований и отдельные клинические наблюдения подтверждают биологическую правдоподобность прямого воздействия натрия на скелет. Экспериментальные данные позволяют предположить, что низкая концентрация внеклеточного натрия может стимулировать остеокластогенез, нарушать активность клеток остеобластического ряда, изменять дифференцировку мезенхимальных стромальных клеток и взаимодействовать с сигнальными путями, связанными с аргинин-вазопрессином. Данные, полученные у людей, включают популяционные исследования, кратковременные изменения маркеров костного ремоделирования после нормализации концентрации натрия и редкие клинические случаи, в которых после коррекции хронического синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) наблюдалось восстановление МПКТ. Однако остаточное смешение факторов остаётся существенным, а имеющиеся данные у людей пока не подтверждают снижение риска переломов, стойкое увеличение МПКТ или одинаковую пользу для скелета при СНАДГ, гиперволемической гипонатриемии, гипонатриемии, связанной с приёмом диуретиков, хронической болезни почек, недостаточности питания или применении противоэпилептических препаратов.

Выводы: Хроническую гипонатриемию следует рассматривать как зависящий от клинического фенотипа маркер риска для скелета и биологически правдоподобный фактор уязвимости костной ткани; наиболее убедительные аргументы в пользу причинной связи получены при хроническом СНАДГ и в экспериментальных моделях. Однако при отсутствии данных о влиянии на переломы или стойком увеличении МПКТ гипонатриемию пока не следует рассматривать как обоснованную доказательствами мишень для лечения остеопороза. В клинической практике она должна служить поводом для оценки риска переломов с учётом контекста, анализа падений, питания, мышечного резерва и вторичных причин потери костной массы, тогда как ожидания в отношении пользы коррекции натрия для скелета должны оставаться сдержанными и основываться на доказательствах.