Окклюзия ушка левого предсердия или пероральная антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий: метаанализ рандомизированных исследований

Введение: Появление прямых пероральных антикоагулянтов в качестве терапии первой линии для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий изменило стандарт сравнения для окклюзии ушка левого предсердия.

Цель: Сравнить эффективность и безопасность окклюзии ушка левого предсердия и пероральной антикоагулянтной терапии, в том числе в динамике.

Методы: Данные рандомизированных исследований, в которых окклюзию ушка левого предсердия сравнивали с пероральной антикоагулянтной терапией при неклапанной фибрилляции предсердий, объединили для расчёта отношений частот событий на пациенто-год. Ключевые конечные точки оценивали с помощью последовательного анализа исследований и системы GRADE (оценка, разработка и анализ рекомендаций).

Результаты: В 6 исследованиях (N = 7 004) окклюзия ушка левого предсердия, по сравнению с пероральной антикоагулянтной терапией, сопровождалась более высокой частотой ишемического инсульта (130 против 76 событий; отношение частот: 1,43; 95% ДИ 1,07–1,91; P = 0,01; число пациентов, необходимое для причинения вреда: 101; достоверность доказательств по GRADE: низкая). Однако результат зависел от включения отдельных исследований, а последовательный анализ показал недостаточность данных: достигнуто 41% от требуемого информационного объёма. Частота инсульта любой этиологии (152 против 114; отношение частот: 1,11; 95% ДИ 0,86–1,43; P = 0,43) и смертность от всех причин (403 против 368; отношение частот: 0,93; 95% ДИ 0,78–1,10; P = 0,39) были сопоставимы. Общая частота крупных кровотечений не различалась (отношение частот: 0,91; P = 0,29), однако окклюзия ушка левого предсердия значимо снижала частоту крупных кровотечений вне процедур (194 против 232; отношение частот: 0,71; 95% ДИ 0,55–0,91; P = 0,01; число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить одно событие: 19; достоверность доказательств по GRADE: высокая) и клинически значимых некрупных кровотечений (145 против 303; отношение частот: 0,48; 95% ДИ 0,39–0,58; P < 0,001; число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить одно событие: 15).

Выводы: По сравнению с пероральной антикоагулянтной терапией окклюзия ушка левого предсердия значимо снижает частоту крупных кровотечений вне процедур — это подтверждено последовательным анализом исследований — и клинически значимых некрупных кровотечений. Возможное повышение частоты ишемического инсульта не подтвердилось при последовательном анализе и зависело от включения отдельных исследований; частота инсульта любой этиологии и смертность сопоставимы. Эти данные позволяют количественно оценить соотношение пользы и вреда, имеющее ключевое значение при выборе окклюзии ушка левого предсердия.