Рандомизированное исследование эстрогена в сочетании с прогестином для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе. Исследовательская группа исследования HERS

Введение: В наблюдательных исследованиях частота ишемической болезни сердца (ИБС) была ниже у женщин в постменопаузе, принимавших эстроген, чем у тех, кто его не принимал, однако это возможное преимущество не было подтверждено в клинических исследованиях.

Цель: Определить, влияет ли терапия эстрогеном в сочетании с прогестином на риск коронарных событий у женщин в постменопаузе с установленной ИБС.

Методы: Рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование вторичной профилактики. Исследование проводилось амбулаторно и в местных медицинских учреждениях 20 центров в США. В него включили 2763 женщин моложе 80 лет, в постменопаузе, с сохранённой маткой и диагностированной ИБС; средний возраст составил 66,7 года. Участницы ежедневно принимали либо одну таблетку, содержащую 0,625 мг конъюгированных лошадиных эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата (n = 1380), либо внешне идентичное плацебо (n = 1383). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,1 года. Через 1 год назначенную гормональную терапию принимали 82% участниц этой группы, через 3 года — 75%.

Основные оцениваемые исходы: Первичным исходом было развитие инфаркта миокарда без летального исхода или смерть от ИБС. К вторичным сердечно-сосудистым исходам относили реваскуляризацию коронарных артерий, нестабильную стенокардию, застойную сердечную недостаточность, восстановление кровообращения после остановки сердца, инсульт или транзиторную ишемическую атаку, а также заболевание периферических артерий. Оценивали также смертность от всех причин.

Результаты: В целом группы не различались по частоте первичного исхода и по любому из вторичных сердечно-сосудистых исходов: инфаркт миокарда или смерть от ИБС произошли у 172 женщин в группе гормональной терапии и у 176 женщин в группе плацебо (отношение рисков [ОР] 0,99; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–1,22). Отсутствие общего эффекта наблюдалось, несмотря на то, что уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в группе гормональной терапии был на 11% ниже, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности — на 10% выше, чем в группе плацебо (для обоих сравнений p < 0,001). При отсутствии общего эффекта выявлена статистически значимая временная закономерность: в первый год в группе гормональной терапии коронарных событий было больше, а в 4-й и 5-й годы — меньше, чем в группе плацебо. Венозные тромбоэмболические осложнения возникли у большего числа женщин в группе гормональной терапии, чем в группе плацебо (34 против 12; ОР 2,89; 95% ДИ 1,50–5,58); чаще встречались и заболевания желчного пузыря (84 против 62; ОР 1,38; 95% ДИ 1,00–1,92). По ряду других исходов статистически значимых различий не было, однако статистическая мощность анализа была ограничена; к этим исходам относились переломы, рак и смертность от всех причин (131 против 123 смертей; ОР 1,08; 95% ДИ 0,84–1,38).

Выводы: При среднем сроке наблюдения 4,1 года приём конъюгированных лошадиных эстрогенов внутрь в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом не снижал общую частоту коронарных событий у женщин в постменопаузе с установленной ИБС. При этом терапия повышала частоту тромбоэмболических осложнений и заболеваний желчного пузыря. Поскольку общая сердечно-сосудистая польза отсутствовала, а в начале лечения риск коронарных событий повышался, мы не рекомендуем начинать эту терапию для вторичной профилактики ИБС. Однако с учётом благоприятной динамики коронарных событий после нескольких лет терапии женщинам, уже принимающим эти препараты, может быть целесообразно продолжить лечение.