Низкий кровоток по верхней полой вене и внутрижелудочковое кровоизлияние у недоношенных детей

Цель: описать частоту, сроки возникновения, выраженность и ассоциации системной гипоперфузии у недоношенных детей, а также изучить временную связь между низким системным кровотоком и развитием внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК).

Дизайн исследования: у 126 детей, родившихся до 30 недель гестации (средний гестационный срок 27 недель, средняя масса тела 991 г), на 5, 12, 24 и 48-м часах жизни выполняли допплерэхокардиографию и УЗИ головного мозга. Кровоток по верхней полой вене (ВПВ) оценивали с помощью допплерэхокардиографии как основной показатель системного кровотока, возвращающегося от верхней половины тела и мозга. Другие показатели включали диаметры шунтов через артериальный проток и предсердное сообщение по данным цветового допплера, а также допплеровскую оценку направления и скорости шунтирования и выброса левого и правого желудочков. Сосудистое сопротивление верхней половины тела рассчитывали по среднему артериальному давлению и кровотоку по ВПВ.

Результаты: сниженный кровоток по ВПВ, выходящий за пределы диапазона, характерного для благополучных недоношенных детей, в первые 24 часа жизни встречался часто — у 48 (38%) детей, а к 48 часам жизни становился значительно реже — у 6 (5%) детей. Такой низкий кровоток значимо ассоциировался с меньшим гестационным сроком, более высоким сосудистым сопротивлением в верхней половине тела, большим диаметром шунтов через артериальный проток и более высоким средним давлением в дыхательных путях. У детей, матери которых получали антигипертензивные препараты, в первые 24 часа жизни кровоток по ВПВ был значимо выше. Раннее ВЖК уже присутствовало у 9 детей в возрасте 5 часов. У этих детей кровоток по ВПВ был нормальным, за исключением 3 детей с ВЖК, которое затем распространялось; у всех троих на 5 и/или 12-м часе жизни кровоток по ВПВ был ниже нормы. Восемь из этих 9 детей родились через естественные родовые пути. Позднее ВЖК развилось у 18 детей. У 13 из 14 детей с ВЖК 2–4-й степени кровоток по ВПВ был ниже нормы до развития кровоизлияния. У 2 из 4 детей с ВЖК 1-й степени также отмечался сниженный кровоток по ВПВ до развития ВЖК, а у остальных 2 он находился в нижней границе нормы. В целом ВЖК впервые выявляли после улучшения кровотока по ВПВ, а степень ВЖК значимо зависела от выраженности и длительности снижения кровотока по ВПВ. Девять детей со сниженным кровотоком по ВПВ, но без развития ВЖК или перивентрикулярной лейкомаляции, были существенно более зрелыми (медианный гестационный срок 28 против 25 недель).

Выводы: снижение кровотока по ВПВ может быть следствием незрелости миокарда, который не успевает адаптироваться к повышенному внесосудистому сопротивлению. Критическое снижение кровотока возникает, когда оно усугубляется высоким средним давлением в дыхательных путях и большими шунтами через артериальный проток, выводящими кровь из системного кровообращения. Позднее ВЖК тесно связано с такими состояниями низкого кровотока и возникает по мере улучшения перфузии.