Оценка нерандомизированных исследований вмешательств

Цели: Рассмотреть методы и соответствующие данные для оценки смещения в нерандомизированных исследованиях вмешательств.

Источники данных: Систематические обзоры и методологические статьи были найдены при поиске в электронных базах данных; проведены ручной поиск в ключевых медицинских журналах и контакты с экспертами, работающими в этой области. Новые эмпирические исследования выполняли с использованием данных двух крупных рандомизированных клинических исследований.

Методы: Проведены три систематических обзора и новые эмпирические исследования. В обзорах в отношении нерандомизированных исследований рассматривали: (1) имеющиеся данные о смещении, (2) содержание инструментов оценки качества, (3) способы, которыми оценивали и учитывали качество исследований. (4) Эмпирические исследования проводили, создавая нерандомизированные исследования на основе двух крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований и избирательно повторно выбирая участников исследования по назначенному лечению, центру и периоду.

Результаты: В систематических обзорах восемь исследований сравнивали результаты рандомизированных и нерандомизированных исследований при различных вмешательствах с использованием мета-эпидемиологических методов. Было выявлено 194 инструмента, которые могли использоваться или уже использовались для оценки нерандомизированных исследований. Шестьдесят инструментов охватывали как минимум пять из шести заранее определенных доменов внутренней валидности. Четырнадцать инструментов охватывали три из четырех основных пунктов, особенно важных для нерандомизированных исследований. Шесть инструментов были сочтены пригодными для использования в систематических обзорах. Из 511 систематических обзоров, включавших нерандомизированные исследования, только 169 (33%) оценивали качество исследований. Шестьдесят девять обзоров количественно изучали влияние качества на результаты исследований. Новые эмпирические исследования оценивали смещение, связанное с нерандомизированным распределением, и показали, что оно может приводить к систематическому завышению или занижению эффекта лечения; кроме того, смещение увеличивало разброс результатов как при исторических, так и при одновременных контролях из-за случайных различий в составе групп по клиническим характеристикам. Смещения были достаточно велики, чтобы приводить к ложным выводам о значимой пользе или вреде. Оценены четыре стратегии корректировки по клиническому составу групп: ни одна не обеспечивала адекватной коррекции смещения в исследованиях с историческим и одновременным контролем. Логистическая регрессия в среднем увеличивала смещение. Методы на основе propensity score работали лучше, но в большинстве ситуаций оставались неудовлетворительными. Подробный анализ показал, что адекватная коррекция возможна только в нереалистической ситуации, когда отбор зависит от единственного фактора.

Выводы: Результаты нерандомизированных исследований иногда, но не всегда, отличаются от результатов рандомизированных исследований того же вмешательства. Нерандомизированные исследования могут давать серьезно вводящие в заблуждение результаты даже тогда, когда группы лечения и контроля кажутся сходными по ключевым прогностическим факторам. Стандартные методы корректировки по клиническому составу групп не гарантируют устранения смещения. Остаточное смешение может быть значительным даже при наличии хороших прогностических данных, а в некоторых ситуациях скорректированные результаты могут казаться более смещенными, чем нескорректированные. Хотя существует и используется множество инструментов оценки качества нерандомизированных исследований, большинство из них не охватывают ключевые домены качества. Политику в здравоохранении, основанную на нерандомизированных исследованиях или систематических обзорах нерандомизированных исследований, возможно, потребуется пересмотреть, если неопределенность истинной доказательной базы не была полностью учтена при принятии решений. Неспособность методов корректировки по клиническому составу групп компенсировать смещение отбора и невозможность выявлять нерандомизированные исследования, свободные от смещения отбора, указывают на то, что нерандомизированные исследования следует проводить только тогда, когда РКИ невыполнимы или неэтичны. Рекомендации для дальнейших исследований включают: применение метода повторной выборки в других клинических областях, чтобы определить, типичны ли описанные смещения; разработку или совершенствование существующих инструментов оценки качества для нерандомизированных исследований; изучение того, как оценки качества нерандомизированных исследований можно включать в обзоры и как отдельные характеристики качества влияют на интерпретацию их результатов; анализ причин кажущейся неэффективности методов корректировки по клиническому составу групп; а также дальнейшую оценку роли propensity score.