Необходимо ли отведение кишечного содержимого при неразрушающих проникающих внебрюшинных ранениях прямой кишки?

Введение: В настоящее время лечение проникающих внебрюшинных ранений прямой кишки включает отведение кишечного содержимого. Цель настоящего исследования — оценить, можно ли успешно лечить неразрушающие проникающие внебрюшинные ранения прямой кишки без отведения кишечного содержимого.

Методы: Исследование проводили в городском травматологическом центре I уровня в течение 28 месяцев — с февраля 2003 г. по июнь 2005 г. Все пациенты с неразрушающими проникающими внебрюшинными ранениями прямой кишки получали лечение по диагностическому и лечебному протоколу, не предусматривавшему отведение кишечного содержимого. В зависимости от клинического подозрения на внутрибрюшинное повреждение пациентов распределяли в одну из двух лечебных групп.

В первую группу включали пациентов с подозрением на ранение прямой кишки и положительными данными клинического обследования, указывавшими на внутрибрюшинное повреждение; им выполняли ревизионную лапаротомию. Перед лапаротомией проводили проктоскопию. Внебрюшинные ранения прямой кишки оставляли для заживления вторичным натяжением. Внутрибрюшинные ранения ушивали первично. Отведение кишечного содержимого и дренирование промежности не выполняли.

Во вторую группу включали пациентов с отрицательными данными клинического обследования на внутрибрюшинное повреждение и траекторией ранящего предмета, подозрительной на ранение прямой кишки. В отделении неотложной помощи им выполняли диагностический перитонеальный лаваж, цистографию и проктоскопию. Положительные результаты диагностического перитонеального лаважа или цистографии служили показанием к лапаротомии, описанной выше. Пациентов только с положительным результатом проктоскопии госпитализировали и переводили на диету с прозрачными жидкостями. Через 5–7 дней после ранения всем пациентам с повреждением прямой кишки выполняли ирригографию, после чего соответствующим образом расширяли диету.

С группой, которую в прошлом лечили с отведением кишечного содержимого, сравнили сопоставимую историческую контрольную группу пациентов с ранениями прямой кишки. Пациентов обеих групп сопоставляли по индексу проникающей травмы живота (PATI), возрасту и механизму травмы.

Результаты: В протокол лечения без отведения кишечного содержимого последовательно включили 14 пациентов с проникающими ранениями прямой кишки. Девяти из них (64%) потребовалась лапаротомия. Средний возраст пациентов исторической контрольной группы с отведением кишечного содержимого составил 30,5 года, а в группе без отведения — 29,3 года. Среднее значение PATI составило 15,3 в группе с отведением и 16,1 в группе без отведения. Средняя продолжительность госпитализации составила соответственно 9,8 дня (диапазон 7–15) и 7,2 дня (диапазон 4–10). В обеих группах осложнений, связанных с ранениями прямой кишки, не наблюдали.

Выводы: Неразрушающие проникающие ранения прямой кишки можно успешно лечить без отведения кишечного содержимого. Для оценки этого метода лечения необходимо рандомизированное проспективное исследование.