Роды у женщин с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения: рекомендации по клинической практике Французской коллегии гинекологов и акушеров (CNGOF)

Основной причиной рубца на матке является предшествующее кесарево сечение. У женщин с предшествующим кесаревым сечением риск материнских осложнений редок и сопоставим после попытки вагинальных родов после кесарева сечения (TOLAC) и после планового повторного кесарева сечения (ERCD), однако риск разрыва матки выше при TOLAC (уровень доказательности 2). Материнская заболеваемость у женщин с предшествующим кесаревым сечением выше, когда TOLAC заканчивается неудачей, чем когда он приводит к успешным вагинальным родам (уровень доказательности 2). Хотя материнская заболеваемость постепенно возрастает с увеличением числа ERCD, материнская заболеваемость при TOLAC снижается с увеличением числа успешных предыдущих TOLAC (уровень доказательности 2). Соотношение риска и пользы с учетом кратко- и долгосрочных материнских осложнений в большинстве случаев благоприятно для TOLAC (уровень доказательности 3). В целом неонатальные осложнения редки независимо от способа родоразрешения у женщин с предшествующим кесаревым сечением. Риск внутриутробной, перинатальной и неонатальной смертности при TOLAC низок. Тем не менее эти риски значительно выше, чем при ERCD (уровень доказательности 2). При TOLAC повышается риск масочной вентиляции, интубации по поводу мекониально окрашенных околоплодных вод и неонатального сепсиса (уровень доказательности 2). При ERCD повышается риск транзиторного респираторного дистресса (уровень доказательности 2). Чтобы снизить этот риск, за исключением особых ситуаций, ERCD не следует выполнять до 39 недель (класс B). TOLAC возможна у женщин с предшествующим кесаревым сечением до 37 недель, с двумя предшествующими кесаревыми сечениями, с аномалией матки, низким вертикальным разрезом или неизвестным типом разреза, после миомэктомии, при послеродовой лихорадке, при интервале менее 6 месяцев между последним кесаревым сечением и зачатием следующей беременности, если акушерские условия благоприятны (профессиональный консенсус). ERCD рекомендовано женщинам с рубцом на теле матки (класс B) и при наличии в анамнезе 3 и более кесаревых сечений (профессиональный консенсус). Ультразвуковая оценка риска разрыва матки у женщин с рубцом на матке не продемонстрировала клинической пользы и поэтому не рекомендована во время беременности для выбора способа родоразрешения (профессиональный консенсус). Использование рентгенологической пельвиметрии для решения вопроса о TOLAC связано с увеличением частоты повторных кесаревых сечений без снижения частоты разрыва матки (уровень доказательности 2). Этот метод не нужен ни для выбора способа родоразрешения, ни для ведения родов при TOLAC (класс C). TOLAC следует рекомендовать женщинам с предыдущими вагинальными родами до или после кесарева сечения, с благоприятной оценкой по шкале Бишопа или спонтанным началом родов, а также при преждевременных родах (класс C). При предполагаемой массе плода более 4500 г, особенно при отсутствии предыдущих вагинальных родов, а также у женщин с суперморбидным ожирением (ИМТ >50) следует изначально планировать ERCD (класс C). Во всех остальных клинических ситуациях, которые рассматриваются (возраст матери старше 35 лет, диабет, морбидное ожирение, переношенная беременность, тазовое предлежание и двуплодная беременность), TOLAC возможна, но имеющиеся данные не позволяют дать конкретные рекомендации по выбору способа родоразрешения ввиду низкого уровня доказательств (класс C). Решение о планируемом способе родоразрешения должно приниматься совместно пациенткой и врачом к 8-му месяцу беременности с учетом индивидуальных факторов риска неудачи TOLAC и разрыва матки (профессиональный консенсус). Для женщин без нескольких факторов риска предпочтительным выбором является TOLAC (профессиональный консенсус). Пациентку следует информировать о наличии на месте акушера и анестезиолога. Если после достаточного информирования и времени на размышление женщина по-прежнему предпочитает повторное кесарево сечение, ее выбор следует уважать (профессиональный консенсус). Индукцию родов у женщины с предшествующим кесаревым сечением следует проводить только по медицинским показаниям (профессиональный консенсус). Индукция родов повышает риск разрыва матки, который можно оценить в 1% при использовании окситоцина и в 2% при применении вагинальных простагландинов (уровень доказательности 2). Механические методы индукции изучены недостаточно. Мизопростол, по-видимому, значительно повышает риск разрыва матки (уровень доказательности 4). На основании имеющихся данных его применение не рекомендовано (профессиональный консенсус). Рутинное использование внутренней токодинамометрии не предотвращает разрыв матки (профессиональный консенсус). Повышение риска разрыва матки при применении окситоцина зависит от дозы (уровень доказательности 3). В активной фазе рекомендуется, чтобы общая продолжительность отсутствия прогресса родов не превышала 3 часов; после этого следует выполнить кесарево сечение (профессиональный консенсус). Эпидуральную аналгезию следует поощрять. Само по себе наличие рубца на матке не является показанием к рутинному ручному обследованию матки после VBAC (класс C).