Применение препаратов витамина D при муковисцидозе

Введение: Муковисцидоз — генетическое заболевание с поражением многих органов. У части пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы может нарушаться всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Витамин D участвует в поддержании гомеостаза кальция и минерализации костной ткани и может влиять на другие органы и системы. В этом обзоре оценены данные о применении витамина D при муковисцидозе.

Цель: Оценить влияние приёма витамина D на частоту его дефицита, респираторные исходы и токсичность витамина D у пациентов с муковисцидозом.

Методы поиска: Выполнен поиск в регистре испытаний Кокрейновской группы по муковисцидозу и генетическим заболеваниям, включающем ссылки, найденные при всестороннем поиске в электронных базах данных и ручном просмотре профильных журналов и сборников тезисов конференций. Последний поиск проведён 8 июля 2013 года.

Критерии отбора: Рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых приём витамина D сравнивали с плацебо у пациентов с муковисцидозом независимо от функции экзокринной части поджелудочной железы.

Сбор и анализ данных: Оба автора независимо оценили риск систематической ошибки в каждом включённом исследовании и извлекли опубликованные данные об исходах для оценки минерализации костной ткани, роста и нутритивного статуса, частоты дефицита витамина D, респираторного статуса, качества жизни и нежелательных явлений.

Результаты: В обзор включены шесть исследований с участием 239 человек, однако данные для анализа предоставили только три исследования — в общей сложности 69 взрослых и детей с муковисцидозом. В одном исследовании однократную высокую дозу витамина D (250 000 МЕ) сравнивали с плацебо у 30 взрослых с муковисцидозом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, госпитализированных по поводу лёгочного обострения. Во втором исследовании дополнительный приём 800 МЕ витамина D в сутки в течение 12 месяцев сравнивали с плацебо у 30 взрослых с остеопенией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы; участники обеих групп продолжали ежедневно принимать по 900 МЕ витамина D. В третьем исследовании, проведённом по двойному слепому рандомизированному перекрёстному дизайну, сравнивали приём 1 г кальция, 1600 МЕ витамина D, сочетание 1600 МЕ витамина D с 1 г кальция и плацебо. В анализ включили только девять детей, завершивших периоды приёма витамина D и плацебо после шести месяцев приёма препаратов и трёхмесячного периода отмывки; наличие у участников внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и характеристики заболевания не указаны. Результаты исследований нельзя напрямую сопоставить из-за различий в схемах приёма препаратов, представлении результатов и, возможно, характеристиках участников (например, тяжести поражения лёгких, роста и питания, функции поджелудочной железы). Объединить данные нескольких исследований удалось только для уровня 25-гидроксивитамина D: у пациентов, принимавших витамин D, он был значимо выше; разность средних составила 7,24 нг/мл (95% ДИ от 5,01 до 9,46). При этом в одном исследовании уровень 1,25(OH)₂D был значимо выше в группе плацебо; разность средних составила −30,30 пмоль/мл (95% ДИ от −59,89 до −0,71). Минеральную плотность костной ткани оценивали в двух исследованиях; в обоих значимых межгрупповых различий не выявлено. Ни в одном исследовании не зарегистрировано нежелательных явлений. Ещё три исследования опубликованы только в виде тезисов и не содержали данных для анализа. В одном представлены исходные данные до вмешательства в исследовании, сравнивавшем ежедневный приём кальцитриола (0,25 или 0,5 мкг) с плацебо у детей и молодых взрослых с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Другая публикация содержала промежуточные результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, в котором 67 взрослых с муковисцидозом зимой в течение 12 недель принимали по 5000 МЕ витамина D в сутки. В третьем исследовании у 42 детей с муковисцидозом и низкой минеральной плотностью костной ткани сравнивали влияние трёхмесячного приёма витамина D (доза не указана) и плацебо на минеральную плотность костной ткани. Риск систематической ошибки существенно различался между исследованиями. Только в одном исследовании риск систематической ошибки был низким по всем пяти основным критериям: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения по группам, ослепление, выбывание участников и представление результатов. В остальных исследованиях риск был неясным или высоким. В двух исследованиях риск систематической ошибки был низким в отношении ослепления, ещё в двух — в отношении выбывания участников. Для исследований, опубликованных в виде тезисов, по многим аспектам оценить риск систематической ошибки было невозможно.

Выводы авторов: У пациентов, принимающих витамин D, уровень 25-гидроксивитамина D значимо выше. Однако небольшое число опубликованных исследований с малым количеством участников не позволяет судить о клинической пользе или вреде. Пока не появятся дополнительные данные, следует придерживаться соответствующих рекомендаций по приёму витамина D при муковисцидозе.