Лечение нарушений речи при атаксии Фридрейха и других синдромах наследственной атаксии

Введение: Синдромы наследственной атаксии могут приводить к выраженным нарушениям речи, которые, как предполагается, поддаются лечению. Наиболее часто при наследственных атаксиях описывают дизартрию. Дизартрия — собирательный термин для группы двигательных расстройств, нарушающих мышечный контроль речи. Дизартрия ограничивает способность человека общаться и участвовать в общественной жизни, что, в свою очередь, снижает качество жизни. С учётом неблагоприятного влияния нарушений речи на повседневное функционирование лечение речевых расстройств при этих заболеваниях имеет большое значение, а применяемые вмешательства должны основываться на доказательствах.

Цель: Оценить эффективность вмешательств для лечения нарушений речи у взрослых и детей с атаксией Фридрейха и другими наследственными атаксиями.

Методы поиска: 14 октября 2013 года был проведён поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по нервно-мышечным заболеваниям, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL Plus, PsycINFO, Education Resources Information Center (ERIC), Linguistics and Language Behavior Abstracts (LLBA), Dissertation Abstracts и реестрах клинических исследований. Для выявления дополнительных опубликованных данных были проверены все списки литературы найденных исследований.

Критерии отбора: Для включения рассматривались рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квазирандомизированные исследования, в которых лечение наследственных атаксий сравнивали с отсутствием лечения, плацебо, другим лечением или комбинацией вмешательств и оценивали речевую продукцию.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо отбирали исследования, извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки во включённых исследованиях с использованием стандартных методик, рекомендованных Кокрейновским сотрудничеством. Из включённых исследований также извлекали сведения о нежелательных явлениях. Метаанализ не проводили, поскольку ни в двух исследованиях не использовали одинаковые методы оценки при одном и том же лечении.

Результаты: Критериям включения соответствовали 14 клинических исследований с участием 721 человека. В 13 исследованиях фармакологическое лечение сравнивали с плацебо или низкой дозой изучаемого вмешательства в неоднородных группах пациентов с дегенеративными мозжечковыми атаксиями. Три препарата изучали в двух исследованиях каждый: левовращающую форму 5-гидрокситриптофана (L-5HT), идебенон и тартрат тиреотропин-рилизинг-гормона (TRH-T); каждый из остальных препаратов — рилузол, варениклин, буспирон, бетаметазон, коэнзим Q10 в сочетании с витамином E, α-токоферилхинон и эритропоэтин — изучали в одном исследовании. В 14-м исследовании, проведённом в смешанной группе пациентов со спиноцеребеллярной атаксией, эффективность неспецифической физиотерапии и эрготерапии в условиях стационара сравнивали с отсутствием лечения. Традиционные методы речевой терапии не изучались.

Основным исходом в этом обзоре считали процентное изменение (улучшение) общей речевой продукции непосредственно после завершения вмешательства или позднее, оценённое с помощью любого валидированного инструмента оценки речи. Ни в одном исследовании речь не была первичным исходом и не оценивалась с помощью валидированного инструмента. В 11 исследованиях речевые исходы определяли по субшкале, включённой в шкалы оценки тяжести заболевания. В остальных трёх исследованиях использовали другие методы оценки речи: среднее время произнесения стандартного предложения, субъективную оценку речи по 14-балльной аналоговой шкале, оценку пациентом влияния дизартрии на повседневную активность и акустические показатели длительности слогов. В одном исследовании речь оценивали как субъективно, в составе шкалы тяжести заболевания, так и с помощью дополнительных показателей времени речи. В трёх исследованиях для оценки общего качества жизни использовали опросник SF-36, а в одном — Child Health Questionnaire. Ещё в одном исследовании функциональное состояние оценивали с помощью Functional Independence Measure.

В пяти исследованиях сообщалось о статистически значимом улучшении по общей шкале тяжести заболевания, включавшей субшкалу речи. Только в трёх из них были представлены конкретные данные о речевой функции; во всех случаях лечение сравнивали с плацебо. На фоне α-токоферилхинона наблюдалось улучшение общей тяжести заболевания, однако в группе пациентов с атаксией Фридрейха значимых изменений по речевой субшкале не выявили. При применении бетаметазона отмечалось статистически значимое улучшение речи по субшкале речевых расстройств. Рилузол оказывал статистически значимое влияние на речь в группе пациентов с наследственными, спорадическими атаксическими синдромами и атаксией неустановленного происхождения. В остальных фармакологических исследованиях значимых различий между лечением и плацебо не обнаружили.

В реабилитационном исследовании к концу лечения по сравнению с группой отсроченного лечения отмечалось статистически значимое улучшение функциональной независимости, однако через 12–24 недели после лечения этот эффект отсутствовал. Ни в одном из четырёх исследований, оценивавших качество жизни, значимого эффекта не выявили.

При применении 13 фармакологических вмешательств сообщалось о различных незначительных нежелательных явлениях, включая желудочно-кишечные расстройства и тошноту. Серьёзные нежелательные явления возникли у двух участников одного из исследований L-5HT, которые прекратили лечение из-за желудочно-кишечных нарушений, а также у четырёх участников исследований идебенона: у трёх получавших идебенон и одного получавшего плацебо. Серьёзными нежелательными явлениями при применении идебенона были желудочно-кишечные нарушения, а у пациентов с их анамнезом — боль в груди и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В реабилитационном исследовании о нежелательных явлениях не сообщалось.

В шести исследованиях выявили высокий риск систематической ошибки по одному или нескольким критериям. В четырёх исследованиях предполагалась недостаточная маскировка участников или лиц, оценивавших исходы; ещё в двух исследованиях была неудовлетворительной рандомизация. Высокий риск систематической ошибки, связанной с избирательной публикацией результатов, выявили в двух исследованиях, а связанной с выбыванием участников — в четырёх. Только одно исследование имело низкий риск систематической ошибки по всем критериям. С учётом других ограничений, связанных с валидностью использованных шкал оценки, качество доказательств по многим исходам было снижено до низкого или очень низкого.

Выводы: Недостаточно доказательств низкого или очень низкого качества, полученных в РКИ и наблюдательных исследованиях, чтобы определить эффективность какого-либо лечения нарушений речи при любом из синдромов наследственной атаксии.