Аспирин в сочетании с клопидогрелом для вторичной профилактики после инсульта или транзиторной ишемической атаки: систематический обзор и метаанализ

Введение: Антиагрегантные препараты являются основой вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта. В этом систематическом обзоре оценивали безопасность и эффективность краткосрочной, среднесрочной и длительной терапии аспирином в сочетании с клопидогрелом для вторичной профилактики инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) предположительно артериального происхождения.

Методы: Поиск в базах данных PubMed, EmBase и CENTRAL проводили до мая 2014 года. В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых комбинацию аспирина с клопидогрелом сравнивали с аспирином или клопидогрелом в качестве вторичной профилактики инсульта или ТИА артериального происхождения. Анализ стратифицировали по длительности лечения: краткосрочное (≤3 месяцев), среднесрочное (>3 месяцев и <1 года) и длительное (≥1 года). Исходы сравнивали с использованием отношения рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты: В общий анализ включили восемь РКИ, в которых участвовали 20 728 пациентов. По сравнению с монотерапией аспирином или клопидогрелом общий анализ всех данных показал, что комбинированная терапия значимо снижала риск рецидива инсульта (ОР 0,82; 95% ДИ 0,70–0,96; p = 0,01) и крупных сосудистых событий (ОР 0,84; 95% ДИ 0,73–0,96; p < 0,01). Однако при этом повышался риск геморрагического инсульта (ОР 1,59; 95% ДИ 1,08–2,33; p = 0,02) и крупных кровотечений (ОР 1,83; 95% ДИ 1,37–2,45; p < 0,01). Ни в одном РКИ не изучали среднесрочную комбинированную терапию. Поэтому анализ стратифицировали только по двум подгруппам: краткосрочное и длительное лечение. При стратифицированном анализе краткосрочной терапии по сравнению с монотерапией комбинация препаратов снижала риск рецидива инсульта (ОР 0,69; 95% ДИ 0,59–0,81; p < 0,01) и не повышала риск геморрагического инсульта (ОР 1,23; 95% ДИ 0,50–3,04; p = 0,65) или крупных кровотечений (ОР 2,17; 95% ДИ 0,18–25,71; p = 0,54). Краткосрочная комбинированная терапия была связана со значимо более низким риском крупных сосудистых событий (ОР 0,70; 95% ДИ 0,69–0,82; p < 0,01). При стратифицированном анализе длительной терапии комбинированное лечение не снижало риск рецидива инсульта (ОР 0,92; 95% ДИ 0,83–1,03; p = 0,15), но было связано со значимо более высоким риском геморрагического инсульта (ОР 1,67; 95% ДИ 1,10–2,56; p = 0,02) и крупных кровотечений (ОР 1,90; 95% ДИ 1,46–2,48; p < 0,01). Длительная комбинированная терапия не снижала риск крупных сосудистых событий (ОР 0,92; 95% ДИ 0,84–1,03; p = 0,09).

Выводы: По сравнению с монотерапией краткосрочная терапия аспирином в сочетании с клопидогрелом более эффективна для вторичной профилактики инсульта или ТИА и не повышает риск геморрагического инсульта и крупных кровотечений. Длительная комбинированная терапия не снижает риск рецидива инсульта и связана с повышением риска крупных кровотечений. Однако клиническая применимость результатов этого систематического обзора требует подтверждения в будущих клинических исследованиях.