Гормональная терапия для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе

Введение: Данные систематических обзоров наблюдательных исследований свидетельствуют о возможном благоприятном влиянии гормональной терапии на частоту сердечно-сосудистых событий у женщин в постменопаузе, однако результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) противоречивы. Это обновлённая версия обзора Кокрейна, опубликованного в 2013 г.

Цель: Оценить влияние гормональной терапии на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе и выяснить, различаются ли эффекты при первичной и вторичной профилактике. Дополнительными задачами были поисковый анализ зависимости эффекта от времени начала лечения относительно менопаузы (≥ 10 лет или < 10 лет после неё), а при отсутствии таких данных — от возраста участниц на момент включения в исследование (≥ 60 или < 60 лет), а также оценка влияния продолжительности лечения.

Методы: 25 февраля 2014 г. был проведён поиск в следующих базах данных: Кокрейновский центральный реестр контролируемых исследований (CENTRAL) в Кокрейновской библиотеке, MEDLINE, EMBASE и LILACS. Также были изучены реестры исследований и клинических испытаний, списки литературы подходящих исследований и связанных систематических обзоров для выявления дополнительных публикаций.

Критерии отбора: РКИ с участием женщин, в которых гормональную терапию для приёма внутрь сравнивали с плацебо или отсутствием лечения; минимальная продолжительность наблюдения — шесть месяцев.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо оценивали качество исследований и извлекали данные. Для каждого исхода рассчитывали отношения рисков (ОР) и 95% доверительные интервалы (ДИ). Результаты объединяли с помощью метаанализа со случайными эффектами; дополнительно оценивали эффекты первичной и вторичной профилактики, а также начала лечения ранее или позднее чем через 10 лет после менопаузы.

Результаты: В ходе обновления были выявлены шесть новых исследований. Таким образом, обзор включал 19 исследований с участием в общей сложности 40 410 женщин в постменопаузе. В целом качество исследований было хорошим, риск систематической ошибки — преимущественно низким; результаты в основном определялись тремя крупнейшими исследованиями. Данные высокого качества показали, что гормональная терапия не оказывает защитного действия ни при первичной, ни при вторичной профилактике в отношении общей смертности, смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда, стенокардии или реваскуляризации. Однако в объединённой группе первичной и вторичной профилактики на фоне гормональной терапии повышался риск инсульта (ОР 1,24; 95% ДИ 1,10–1,41). Также повышались риски венозных тромбоэмболических осложнений (ОР 1,92; 95% ДИ 1,36–2,69) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ОР 1,81; 95% ДИ 1,32–2,48) по сравнению с плацебо. Абсолютное увеличение риска инсульта составило 6 случаев на 1000 женщин (число пациенток, которых необходимо лечить для одного дополнительного нежелательного исхода [NNTH] = 165; средняя продолжительность наблюдения — 4,21 года, диапазон — 2,0–7,1); венозных тромбоэмболических осложнений — 8 на 1000 женщин (NNTH = 118; средняя продолжительность наблюдения — 5,95 года, диапазон — 1,0–7,1); тромбоэмболии лёгочной артерии — 4 на 1000 женщин (NNTH = 242; средняя продолжительность наблюдения — 3,13 года, диапазон — 1,0–7,1). Был проведён подгрупповой анализ в зависимости от времени начала лечения относительно менопаузы. У женщин, начавших гормональную терапию менее чем через 10 лет после менопаузы, были ниже смертность (ОР 0,70; 95% ДИ 0,52–0,95; доказательства умеренного качества) и риск ишемической болезни сердца (сочетание смерти от сердечно-сосудистых причин и нефатального инфаркта миокарда; ОР 0,52; 95% ДИ 0,29–0,96; доказательства умеренного качества), однако риск венозных тромбоэмболических осложнений оставался повышенным (ОР 1,74; 95% ДИ 1,11–2,73; доказательства высокого качества) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Убедительных доказательств влияния на риск инсульта в этой группе не получено. У женщин, начавших лечение более чем через 10 лет после менопаузы, данные высокого качества свидетельствовали о незначительном влиянии на смертность и риск ишемической болезни сердца, но риск инсульта (ОР 1,21; 95% ДИ 1,06–1,38) и венозных тромбоэмболических осложнений (ОР 1,96; 95% ДИ 1,37–2,80) повышался.

Выводы: Результаты обзора убедительно показывают, что гормональная терапия у женщин в постменопаузе в целом практически не приносит пользы для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий и повышает риск инсульта и венозных тромбоэмболических осложнений.