Лечебная физкультура при утомляемости у пациентов с рассеянным склерозом

Введение: Рассеянный склероз (РС) — иммун опосредованное заболевание центральной нервной системы, которым, по оценкам, страдают 1,3 млн человек во всём мире. Для него характерны различные инвалидизирующие симптомы, наиболее частым из которых является выраженная утомляемость. Пациенты с РС часто называют утомляемость симптомом, в наибольшей степени ограничивающим их жизнедеятельность. Предполагается, что на степень утомляемости влияют различные механизмы, непосредственно и опосредованно связанные с заболеванием и недостаточной физической активностью. Лечебная физкультура может вызывать физиологические и психологические изменения, противодействующие этим механизмам и уменьшающие утомляемость при РС.

Цель: Определить эффективность и безопасность лечебной физкультуры по сравнению с отсутствием физических упражнений или другим вмешательством в отношении утомляемости у пациентов с РС, оцениваемой с помощью опросников, заполняемых пациентами.

Методы поиска: Мы провели поиск в специализированном регистре испытаний Кокрановской группы по рассеянному склерозу и редким заболеваниям центральной нервной системы. Среди прочих источников регистр содержит данные из Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований (CENTRAL) (2014 г., выпуск 10), MEDLINE (с 1966 г. по октябрь 2014 г.), EMBASE (с 1974 г. по октябрь 2014 г.), CINAHL (с 1981 г. по октябрь 2014 г.), LILACS (с 1982 г. по октябрь 2014 г.), PEDro (с 1999 г. по октябрь 2014 г.) и реестров клинических исследований (октябрь 2014 г.). Два автора обзора независимо друг от друга изучили списки литературы выявленных исследований и соответствующих обзоров.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивали эффективность лечебной физкультуры по сравнению с отсутствием физических упражнений или другими вмешательствами у взрослых пациентов с РС, а также оценивали субъективную утомляемость. В этих исследованиях утомляемость должна была измеряться с помощью опросников, преимущественно предназначенных для её оценки, либо субшкал опросников, измеряющих утомляемость, либо субшкал опросников, изначально не предназначенных для оценки утомляемости, но явно использованных с этой целью.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга отбирали статьи, извлекали данные и оценивали методологическое качество включённых исследований. Методологическое качество определяли с помощью инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки и шкалы PEDro. Совокупную доказательную базу обобщали с использованием подхода GRADE. Для исследований, в которых было достаточно данных, проводили метаанализ.

Основные результаты: Критериям включения соответствовали 45 исследований, в которых изучали 69 вмешательств, связанных с физическими упражнениями; всего в них участвовали 2250 пациентов с РС. Назначенные программы упражнений были классифицированы как тренировки на выносливость (23 вмешательства), тренировки мышечной силы (9 вмешательств), целенаправленные тренировки, ориентированные на выполнение конкретных задач (5 вмешательств), смешанные тренировки (15 вмешательств) или «другие» виды тренировок (например, йога; 17 вмешательств). В 36 включённых исследованиях (1603 участника) было достаточно данных для метаанализа исхода, связанного с утомляемостью. В целом лечебную физкультуру преимущественно изучали у пациентов с ремиттирующим РС и показателем менее 6,0 по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (EDSS). На основании 26 исследований, в которых контрольная группа не выполняла физических упражнений, мы выявили статистически значимое преимущество лечебной физкультуры в отношении утомляемости (стандартизированная разность средних (SMD) −0,53; 95% ДИ от −0,73 до −0,33; p < 0,01). Однако между исследованиями отмечалась значимая неоднородность (I² > 58%). Среднее методологическое качество исследований и совокупная доказательность оценивались как умеренные. При анализе различных видов лечебной физкультуры статистически значимое преимущество по сравнению с отсутствием физических упражнений выявлено для тренировок на выносливость (SMD при модели с фиксированным эффектом −0,43; 95% ДИ от −0,69 до −0,17; p < 0,01), смешанных тренировок (SMD при модели со случайными эффектами −0,73; 95% ДИ от −1,23 до −0,23; p < 0,01) и «других» видов тренировок (SMD при модели с фиксированным эффектом −0,54; 95% ДИ от −0,79 до −0,29; p < 0,01). Во всех исследованиях зарегистрирован один случай падения. С учётом числа зарегистрированных обострений РС в группе лечебной физкультуры (N = 25) и контрольной группе без физических упражнений (N = 26) лечебная физкультура, по-видимому, не связана со значимым риском обострения РС. Однако в целом обострения РС определяли и описывали недостаточно тщательно.

Выводы авторов: Лечебную физкультуру можно назначать пациентам с РС без опасений причинить вред. Лечебная физкультура, особенно тренировки на выносливость, смешанные и «другие» виды тренировок, может уменьшать утомляемость, оцениваемую самими пациентами. Однако остаются нерешёнными важные методологические проблемы. К сожалению, в большинстве исследований специально не включали пациентов с утомляемостью, не направляли лечение непосредственно на уменьшение утомляемости и не использовали валидированный показатель утомляемости в качестве основного исхода.