Рекомендации по лечению малярии в Великобритании, 2016 год

1. Малярия — наиболее частая завозная тропическая инфекция в Великобритании; ежегодно регистрируют 1300–1800 случаев и 2–11 смертей. 2. Около трех четвертей зарегистрированных случаев малярии в Великобритании обусловлены Plasmodium falciparum, способным поражать высокую долю эритроцитов и быстро приводить к тяжелому или жизнеугрожающему полиорганному заболеванию. 3. Большинство случаев малярии, не вызванной P. falciparum, обусловлены Plasmodium vivax; меньшая часть случаев связана с другими видами плазмодиев: Plasmodium ovale, Plasmodium malariae или Plasmodium knowlesi. 4. Возможны смешанные инфекции более чем одним видом паразита; они часто включают P. falciparum, что сопряжено с риском тяжелой малярии. 5. Для малярии нет типичных клинических проявлений; даже лихорадка присутствует не всегда. У детей с малярией, а иногда и у взрослых, заболевание может проявляться обманчивыми симптомами, такими как желудочно-кишечные расстройства, боль в горле или жалобы со стороны нижних дыхательных путей. 6. Диагноз малярии необходимо исключать у любого лихорадящего или больного ребенка либо взрослого, посещавшего эндемичные по малярии районы. Специфическую информацию по странам можно найти на сайте http://travelhealthpro.org.uk/. Инфекция P. falciparum редко проявляется позднее чем через 6 месяцев после заражения, тогда как инфекции другими видами могут манифестировать более чем через год. 7. Ведение малярии зависит от настороженности в отношении диагноза и выполнения правильных диагностических тестов: диагноз нельзя исключить, пока не исследовано более одного образца крови. Следует также учитывать другие инфекции, связанные с поездками, особенно вирусные геморрагические лихорадки. 8. Оптимальная диагностическая процедура — исследование толстой и тонкой капли крови экспертом для выявления и определения вида малярийных паразитов. Малярию, вызванную P. falciparum и P. vivax, в зависимости от используемого теста, можно диагностировать почти столь же точно с помощью экспресс-тестов, выявляющих плазмодийные антигены. Экспресс-тесты для других видов Plasmodium менее надежны. 9. Большинство пациентов с малярией, вызванной P. falciparum, следует госпитализировать как минимум на 24 часа, поскольку состояние может внезапно ухудшиться, особенно в начале лечения. В специализированных центрах, где ведут много таких пациентов, возможно амбулаторное лечение при наличии четких протоколов отбора и наблюдения. 10. Неосложненную малярию, вызванную P. falciparum, следует лечить комбинированной терапией на основе артемизинина (уровень рекомендации 1A). Препаратом выбора является артеметер/люмефантрин (Riamet®) (уровень 2C), альтернативой — дигидроартемизинин/пиперакин (Eurartesim®). Если комбинированная терапия на основе артемизинина недоступна, можно использовать хинин или атоваквон/прогуанил (Malarone®). Хинин высокоэффективен, но плохо переносится при продолжительном лечении, поэтому его следует применять в сочетании с дополнительным препаратом, обычно с доксициклином внутрь. 11. Тяжелую малярию, вызванную P. falciparum, или инфекции, осложненные относительно высокой паразитемией (более 2% эритроцитов с паразитами), следует лечить внутривенно до тех пор, пока состояние пациента не позволит перейти на пероральную терапию. Тяжелая малярия — редкое осложнение инфекции P. vivax или P. knowlesi, которое также требует парентерального лечения. 12. Препаратом выбора для лечения тяжелой или осложненной малярии у взрослых и детей является внутривенный артезунат (уровень 1A). Внутривенный артезунат не имеет регистрации в ЕС, но доступен во многих центрах. Альтернатива — внутривенный хинин, который необходимо начинать немедленно, если артезунат недоступен (уровень 1A). У пациентов, получающих внутривенный хинин, требуется тщательный контроль гипогликемии. 13. Пациентов с тяжелой или осложненной малярией следует вести в условиях отделения с высокой степенью наблюдения или отделения интенсивной терапии. Им может потребоваться гемодинамическая поддержка и лечение острого респираторного дистресс-синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острого повреждения почек, судорог и тяжелых сопутствующих инфекций, включая грамотрицательную бактериемию/септицемию. 14. Детям с тяжелой малярией также следует назначать эмпирические антибиотики широкого спектра до исключения бактериальной инфекции (уровень 1B). 15. У 10–15% пациентов после внутривенного артезуната возникает гемолиз. У лиц, получавших внутривенные производные артемизинина, уровень гемоглобина следует контролировать примерно через 14 дней после лечения (уровень 2C). 16. Малярия, вызванная P. falciparum, во время беременности чаще осложняется: в плаценте накапливается высокая концентрация паразитов, возможны мертворождение или преждевременные роды, а диагностика может быть затруднена, если паразиты сосредоточены в плаценте и их мало в крови. 17. Неосложненную малярию, вызванную P. falciparum, во втором и третьем триместрах беременности следует лечить артеметером/люмефантрином (уровень 2B). Неосложненную малярию, вызванную P. falciparum, в первом триместре беременности обычно лечат хинином и клиндамицином, однако следует обратиться за консультацией специалиста. Тяжелую малярию в любом триместре беременности следует лечить так же, как и у других пациентов, отдавая предпочтение артезунату перед хинином (уровень 1C). 18. Детей с неосложненной малярией следует лечить терапией первой линии — комбинированным препаратом на основе артемизинина (артеметер/люмефантрин или дигидроартемизинин/пиперакин) (уровень 1A). Также можно использовать хинин с доксициклином или клиндамицином либо атоваквон/прогуанил в дозах, соответствующих массе тела. Доксициклин не следует назначать детям младше 12 лет. 19. Для лечения малярии, не вызванной P. falciparum, можно использовать либо пероральную комбинированную терапию на основе артемизинина, либо хлорохин. Пероральная комбинированная терапия на основе артемизинина предпочтительна при смешанной инфекции, при неуверенности в виде возбудителя или при инфекции P. vivax из регионов, где распространена устойчивость к хлорохину (уровень 1B). 20. После лечения инфекции P. vivax или P. ovale в печени сохраняются спящие паразиты (гипнозоиты); единственным современным эффективным препаратом для их эрадикации является примахин (1A). Примахин эффективнее предотвращает рецидивы при одновременном приеме с хлорохином (уровень 1C). 21. Примахин следует избегать или назначать с осторожностью под контролем специалиста у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД), у которых он может вызвать тяжелый гемолиз. 22. Примахин для эрадикации гипнозоитов P. vivax или P. ovale противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания (до определения статуса Г6ФД у ребенка); после начального лечения этих инфекций беременная женщина должна получать еженедельную профилактику хлорохином до родов или прекращения грудного вскармливания, когда можно рассмотреть вопрос об эрадикации гипнозоитов. 23. Острый приступ малярии не обеспечивает защиты от будущих эпизодов: перенесшие малярию должны использовать эффективные противомоскитные меры и химиопрофилактику при последующих поездках в эндемичные районы.