Добавки с несколькими микронутриентами для женщин во время беременности

Введение: У женщин репродуктивного возраста в странах с низким и средним уровнем дохода часто одновременно наблюдается дефицит нескольких микронутриентов. Во время беременности он усугубляется из-за возросшей потребности в питательных веществах и может неблагоприятно влиять на мать и развивающийся плод. Добавки с несколькими микронутриентами (MMN) ранее рекомендовали на основании данных об их влиянии на исходы беременности, однако единого мнения о замене добавок железа и фолиевой кислоты на MMN пока нет. После предыдущего обновления этого Кокрейновского обзора стали доступны результаты нескольких крупных исследований, включение которых необходимо для обоснования решений в области здравоохранения.

Цель: Оценить влияние перорального приема MMN во время беременности на здоровье матери, плода и младенца.

Методы поиска: Мы провели поиск в реестре исследований Кокрейновской группы по беременности и родам (11 марта 2015 года), изучили списки литературы найденных статей и основных обзоров, а также связались с экспертами в этой области, чтобы выявить дополнительные и продолжающиеся исследования.

Критерии отбора: В обзор включали все проспективные рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивали прием MMN с железом и фолиевой кислотой во время беременности и его влияние на исходы беременности, независимо от языка и статуса публикации. Кластерные рандомизированные исследования включали, квазирандомизированные — исключали.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения и риск систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их точность. Качество доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: Критериям включения соответствовали 19 исследований (138 538 женщин), но данные для обзора были получены из 17 исследований (137 791 женщина). Пятнадцать из этих 17 исследований проводились в странах с низким и средним уровнем дохода и сравнивали добавки MMN с железом и фолиевой кислотой с железом отдельно или в сочетании с фолиевой кислотой. В двух исследованиях, проведенных в Великобритании, MMN сравнивали с плацебо.

MMN с железом и фолиевой кислотой по сравнению с железом отдельно или в сочетании с фолиевой кислотой (15 исследований): при приеме MMN достоверно снижалась частота рождения детей с низкой массой тела (средний относительный риск (ОР) 0,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,85–0,91; доказательства высокого качества) и детей, малых для гестационного возраста (средний ОР 0,92; 95% ДИ 0,86–0,98; доказательства умеренного качества). Достоверных различий по другим исходам для матери и беременности не выявлено: преждевременные роды (средний ОР 0,96; 95% ДИ 0,90–1,03; доказательства высокого качества), мертворождение (средний ОР 0,97; 95% ДИ 0,87–1,09; доказательства высокого качества), анемия у матери в третьем триместре (средний ОР 1,03; 95% ДИ 0,85–1,24), самопроизвольный аборт (средний ОР 0,91; 95% ДИ 0,80–1,03), материнская смертность (средний ОР 0,97; 95% ДИ 0,63–1,48), перинатальная смертность (средний ОР 1,01; 95% ДИ 0,91–1,13; доказательства высокого качества), неонатальная смертность (средний ОР 1,06; 95% ДИ 0,92–1,22; доказательства высокого качества) и родоразрешение путем кесарева сечения (средний ОР 1,04; 95% ДИ 0,74–1,46).

Некоторые заранее определенные клинически значимые исходы оценить не удалось из-за недостатка данных или их отсутствия. Результаты по очень преждевременным родам (до 34 недель), макросомии, побочным эффектам добавок, пищевому статусу детей, врожденным аномалиям, включая дефекты нервной трубки, и нервно-психическому развитию (по шкалам развития младенцев Бейли, BSID) были представлены лишь в отдельных исследованиях. Ни в одном из исследований не сообщалось о преэклампсии, отслойке плаценты, преждевременном разрыве плодных оболочек, стоимости приема добавок, самочувствии или удовлетворенности матерей.

В целом качество доказательств по основным исходам обзора, оцененное по критериям GRADE, было хорошим. Объединенные результаты по основным исходам основывались на нескольких исследованиях с большими выборками и точными оценками. Доказательства высокого качества получены для таких исходов, как преждевременные роды, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность, мертворождение и неонатальная смертность. Качество доказательств по исходу «малый для гестационного возраста» оценено как умеренное: оценку снизили на один уровень из-за асимметрии воронкообразного графика и возможного смещения публикаций.

В анализе чувствительности исключили исследования с высоким уровнем выбывания участниц (> 20%); результаты совпадали с основным анализом, за исключением исхода «малый для гестационного возраста» (средний ОР 0,91; 95% ДИ 0,84–1,00). Неоднородность результатов изучали в подгруппах, сформированных с учетом роста и индекса массы тела (ИМТ) матери, срока начала приема добавок и дозы железа. Для преждевременных родов выявлены различия между подгруппами по ИМТ матери: значимые результаты наблюдались у женщин с низким ИМТ. Различия между подгруппами по ИМТ и росту матери также выявлены для исхода «малый для гестационного возраста»; значимый эффект отмечен у женщин с более высоким ИМТ и ростом. Несмотря на отсутствие достоверного влияния MMN по сравнению с железом отдельно или в сочетании с фолиевой кислотой на перинатальную смертность в целом, статистическая неоднородность результатов была существенной. Для этого исхода выявлены различия между подгруппами в зависимости от срока начала приема добавок: эффект был значительно выше при позднем начале приема. Результаты сравнений между подгруппами по другим основным исходам не позволили сделать однозначные выводы.

MMN по сравнению с плацебо (два исследования): в одном исследовании, проведенном в Великобритании, не выявлено убедительных различий между группами по частоте преждевременных родов, рождения детей, малых для гестационного возраста или с низкой массой тела, а также по частоте анемии у матери в третьем триместре. Во втором исследовании сообщалось о числе женщин с преэклампсией; различий между группами не обнаружено. Другие исходы не оценивали.

Выводы авторов: Полученные данные подтверждают, что прием MMN с железом и фолиевой кислотой улучшает некоторые исходы родов. В целом у беременных, принимавших MMN, реже рождались дети с низкой массой тела и дети, малые для гестационного возраста. Эти результаты, последовательно полученные в нескольких систематических оценках доказательств, могут служить основанием для замены добавок железа и фолиевой кислоты на MMN, содержащие железо и фолиевую кислоту, у беременных в странах с низким и средним уровнем дохода, где дефицит нескольких микронутриентов широко распространен среди женщин репродуктивного возраста. В этих странах можно сосредоточить усилия на включении такого вмешательства в программы охраны материнского питания и дородового наблюдения.