Современная тактика лечения повреждений прямой кишки в травмоцентрах I уровня: результаты многоцентрового исследования Американской ассоциации хирургии травмы

Введение: Традиционно повреждения прямой кишки лечили с использованием различных сочетаний методов, включая ушивание, резекцию, проксимальную деривацию, пресакральное дренирование и промывание дистального отдела прямой кишки. Мы предположили, что внутрибрюшинные повреждения прямой кишки в отдельных случаях можно лечить без деривации, а добавление промывания дистального отдела прямой кишки и пресакрального дренирования при внебрюшинных повреждениях не приносит пользы.

Методы: Проведено многоцентровое ретроспективное исследование Американской ассоциации хирургии травмы, включавшее всех пациентов с травматическими повреждениями прямой кишки, госпитализированных в один из 22 участвовавших центров в период с 2004 по 2015 год. Собирали данные о демографических характеристиках пациентов, механизме травмы, локализации и степени повреждения, а также о тактике лечения. Первичной конечной точкой были осложнения со стороны брюшной полости (абсцесс брюшной полости, абсцесс малого таза и расхождение фасциальных швов).

Результаты: После исключения пациентов в исследуемую когорту вошли 785 человек. Повреждения прямой кишки были внутрибрюшинными у 32% пациентов, внебрюшинными — у 58%, сочетанными — у 9%; у 1% пациентов локализация не была указана. Распределение повреждений по степени тяжести было следующим: I — 28%, II — 41%, III — 13%, IV — 12%, V — 5%. У пациентов с внутрибрюшинными повреждениями, которым выполняли проксимальную деривацию, осложнения со стороны брюшной полости возникали чаще (22% против 10%; p = 0,003). Среди пациентов с внебрюшинными повреждениями осложнения со стороны брюшной полости чаще возникали после проксимальной деривации (p = 0,0002), установки пресакрального дренажа (p = 0,004) или промывания дистального отдела прямой кишки (p = 0,002). По результатам многофакторного анализа промывание дистального отдела прямой кишки [3,4 (1,4–8,5); p = 0,008] и пресакральное дренирование [2,6 (1,1–6,1); p = 0,02] были независимыми факторами риска развития осложнений со стороны брюшной полости.

Выводы: Большинству пациентов с внутрибрюшинными повреждениями выполняют ушивание или резекцию в сочетании с деривацией, однако деривация не связана с улучшением исходов. Несмотря на то что 20% пациентов с внебрюшинными повреждениями по-прежнему подвергаются пресакральному дренированию и/или промыванию дистального отдела прямой кишки, эти дополнительные вмешательства независимо связаны с трёхкратным увеличением частоты осложнений со стороны брюшной полости и не должны применяться при лечении внебрюшинных повреждений прямой кишки.

Уровень доказательности: Терапевтическое исследование, уровень III.