Планируемые роды в доношенном сроке или близко к нему для улучшения исходов у беременных с гестационным диабетом и их детей

Введение: Гестационный диабет — это сахарный диабет, возникающий во время беременности. У женщин с гестационным диабетом чаще развиваются неблагоприятные исходы, такие как преэклампсия или многоводие (избыток околоплодных вод). У их детей также чаще возникают осложнения, включая макросомию (масса при рождении > 4000 г) и крупный для срока гестации плод (масса тела выше 90-го перцентиля для срока гестации). Текущие клинические рекомендации поддерживают элективное родоразрешение в доношенном сроке или близко к нему у женщин с гестационным диабетом, чтобы свести к минимуму перинатальные осложнения, особенно связанные с макросомией. Этот обзор заменяет обзор, опубликованный в 2001 году, который включал «беременных женщин с диабетом»; теперь он разделен на два обзора. Настоящий обзор посвящен беременным с гестационным диабетом, а сопутствующий обзор — женщинам с уже существовавшим диабетом (1 или 2 типа).

Цель: Оценить эффект планируемого родоразрешения (индукции родов или кесарева сечения) в доношенном сроке или близко к нему (37–40 недель беременности) по сравнению с выжидательной тактикой для улучшения исходов у женщин с гестационным диабетом и их детей. Первичные исходы касаются материнской и перинатальной смертности и заболеваемости.

Методы: Мы провели поиск в регистре исследований Cochrane Pregnancy and Childbirth, ClinicalTrials.gov и международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (15 августа 2017 г.), а также просмотрели списки литературы найденных исследований.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные исследования, сравнивавшие планируемое родоразрешение в доношенном сроке или близко к нему (37–40 недель беременности) с выжидательной тактикой у женщин с гестационным диабетом. Кластерные рандомизированные и нерандомизированные исследования (например, квазирандомизированные исследования с попеременным распределением) также могли быть включены, но таковых не выявлено.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали пригодность исследований, извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки включенного исследования. Качество доказательств оценивали по системе GRADE.

Основные результаты: Выводы обзора основаны на одном исследовании с участием 425 женщин с гестационным диабетом. В исследовании сравнивали индукцию родов с выжидательным ведением (ожиданием спонтанного начала родов при отсутствии материнских или плодовых осложнений, требующих родоразрешения) у беременных с гестационным диабетом в доношенном сроке. Общий риск систематической ошибки был низким по большинству доменов, за исключением ошибок проведения, выявления и выбывания участников (для исхода «целая промежность»), которые оценены как высокий риск. Это было открытое исследование; женщины и медицинские работники не были ослеплены.

Не было выявлено явных различий между женщинами, рандомизированными на индукцию родов, и женщинами, рандомизированными на выжидательную тактику, по материнской смертности или тяжелой материнской заболеваемости (отношение рисков [ОР] 1,48, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,25–8,76; одно исследование, 425 женщин); кесареву сечению (ОР 1,06, 95% ДИ 0,64–1,77; одно исследование, 425 женщин); или инструментальным вагинальным родам (ОР 0,81, 95% ДИ 0,45–1,46; одно исследование, 425 женщин). Для первичного исхода «материнская смертность или тяжелая материнская заболеваемость» в обеих группах не было смертей, а тяжелая материнская заболеваемость была связана с госпитализацией в отделение интенсивной терапии. Качество доказательств по этим исходам оценено как очень низкое, главным образом из-за высокого риска систематической ошибки по некоторым доменам и неточности оценок эффекта.

По первичным неонатальным исходам перинатальной смертности в обеих группах не было. Качество доказательств по этому исходу оценено как очень низкое, главным образом из-за высокого риска систематической ошибки и неточности оценок эффекта. Не было явных различий по исходам у детей между женщинами, рандомизированными на индукцию родов, и женщинами, рандомизированными на выжидательную тактику: дистоция плечиков (ОР 2,96, 95% ДИ 0,31–28,21; одно исследование, 425 детей; доказательства очень низкого качества); крупный для срока гестации плод (ОР 0,53, 95% ДИ 0,28–1,02; одно исследование, 425 детей; доказательства низкого качества).

Не было явных различий между женщинами, рандомизированными на индукцию родов, и женщинами, рандомизированными на выжидательную тактику, по послеродовому кровотечению (ОР 1,17, 95% ДИ 0,53–2,54; одно исследование, 425 женщин); госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОР 1,48, 95% ДИ 0,25–8,76; одно исследование, 425 женщин); и целой промежности (ОР 1,02, 95% ДИ 0,73–1,43; одно исследование, 425 женщин). У одного ребенка не было родовой травмы, поэтому сделать вывод о влиянии вмешательства на повреждение плечевого сплетения и перелом костей при рождении невозможно. У детей женщин из группы индукции родов частота неонатальной гипербилирубинемии (желтухи) была выше, чем у детей женщин из группы выжидательной тактики (ОР 2,46, 95% ДИ 1,11–5,46; одно исследование, 425 женщин).

По заранее заданным исходам этого обзора данных не найдено: послеродовая депрессия, удовлетворенность матери, длительность послеродового пребывания (мать), ацидемия, внутричерепное кровоизлияние, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, малый для срока гестации плод, длительность послеродового пребывания (ребенок) и стоимость.

Авторы исследования признают, что оно недостаточно мощное для оценки первичного исхода кесарева сечения. Авторы исследования и настоящего обзора отмечают, что доверительные интервалы очень широки, поэтому делать определенные выводы неуместно.

Выводы: Имеющихся данных недостаточно для практических рекомендаций. Доступные данные низкого качества и не обладают достаточной мощностью для выявления возможных значимых различий как в пользе, так и во вреде. Срочно нужны высококачественные исследования, оценивающие эффективность планируемого родоразрешения в доношенном сроке или близко к нему у женщин с гестационным диабетом по сравнению с выжидательной тактикой.