Гонадотропины для индукции овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников

Обоснование: Индукция овуляции фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) является терапией второй линии у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), у которых не наступает овуляция или беременность на фоне кломифена цитрата или летрозола, однако протоколы индукции и применяемые виды гонадотропинов существенно различаются.

Цель: Сравнить эффективность и безопасность гонадотропинов как терапии второй линии для индукции овуляции у женщин с СПКЯ, у которых не наступает овуляция или беременность после кломифена цитрата или летрозола.

Методы поиска: В марте 2024 года мы провели поиск в специализированном регистре контролируемых исследований группы Cochrane по гинекологии и бесплодию, CENTRAL, MEDLINE, Embase и PsycINFO. Мы проверили списки литературы всех релевантных исследований. Ограничений по языку и дате не было.

Критерии включения: Подходили все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сообщавшие клинические исходы у женщин с СПКЯ, у которых не наступала овуляция или беременность на фоне кломифена цитрата или летрозола и которым проводили индукцию овуляции гонадотропинами, полученными из мочи, включая урофоллитропин в форме очищенного ФСГ (uFSH) или высокоочищенного ФСГ (HP-FSH), менопаузальный гонадотропин человека (HMG) и высокоочищенный менопаузальный гонадотропин человека (HP-HMG), либо рекомбинантный ФСГ (rFSH). Мы включали исследования, в которых индукция овуляции сочеталась с половыми контактами или внутриматочной инсеминацией. Мы исключали исследования, в которых описывали сопутствующее применение кломифена цитрата, метформина, лютеинизирующего гормона или летрозола.

Исходы: Мы использовали базовый набор исходов для бесплодия. Критическими исходами были частота живорождения и частота многоплодной беременности на одну женщину. Важными исходами были клиническая беременность, потеря беременности, частота синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) на одну женщину, суммарная доза гонадотропинов, общая продолжительность стимуляции на одну женщину, гестационный возраст при рождении, масса тела при рождении, неонатальная смертность и крупные врождённые аномалии.

Оценка риска систематической ошибки: Для оценки систематической ошибки в включённых исследованиях мы использовали инструмент Cochrane RoB 1.

Методы синтеза: Там, где был возможен метаанализ, мы объединяли данные с использованием модели фиксированных эффектов для расчёта отношения рисков (RR) или разности средних. Общую достоверность доказательств по основным исходам мы суммировали с использованием критериев GRADE.

Включённые исследования: Мы включили 15 исследований с участием 2348 женщин. В десяти исследованиях сравнивали rFSH с гонадотропинами, полученными из мочи (одно сравнивало rFSH с HMG, девять — с мочевым ФСГ). В трёх исследованиях сравнивали HMG с очищенным ФСГ (uFSH). В одном исследовании сравнивали HP-FSH с очищенным ФСГ (uFSH), и ещё в одном — гонадотропины с продолжением кломифена цитрата.

Синтез результатов: Рекомбинантный ФСГ (rFSH) по сравнению с гонадотропинами, полученными из мочи. Возможно, различий в частоте живорождения между rFSH и гонадотропинами, полученными из мочи, нет или они минимальны (RR 1,21, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–1,78; 5 РКИ, 505 участников; доказательства низкой достоверности). Это означает, что если средняя частота живорождения у женщин, получавших гонадотропины из мочи, составляет 16%, то при применении rFSH она составит от 13% до 28%. Возможно, различий между группами по частоте многоплодной беременности (RR 0,86, 95% ДИ 0,46–1,61; 8 РКИ, 1368 участников; доказательства низкой достоверности), частоте клинической беременности (RR 1,05, 95% ДИ 0,88–1,27; 8 РКИ, 1330 участников; доказательства низкой достоверности) или частоте выкидыша (RR 1,20, 95% ДИ 0,71–2,04; 7 РКИ, 970 участников; доказательства низкой достоверности) также нет или они минимальны. Мы не уверены, снижает ли rFSH частоту внематочной беременности (RR 2,81, 95% ДИ 0,12–67,90; 1 РКИ, 151 участник; доказательства очень низкой достоверности) или частоту СГЯ (RR 1,48, 95% ДИ 0,82–2,65; 10 РКИ, 1565 участников; доказательства очень низкой достоверности) по сравнению с гонадотропинами, полученными из мочи. Менопаузальный гонадотропин человека (HMG) по сравнению с очищенным мочевым ФСГ (uFSH). По сравнению с uFSH мы не уверены, повышает ли HMG частоту живорождения (RR 1,44, 95% ДИ 0,55–3,76; 2 РКИ, 79 участников) или снижает частоту многоплодной беременности (RR 6,56, 95% ДИ 0,28–152,45; 3 РКИ, 102 участника). Мы также не уверены, улучшает ли HMG частоту клинической беременности (RR 1,31, 95% ДИ 0,66–2,59; 3 РКИ, 102 участника), снижает ли частоту выкидыша (RR 0,33, 95% ДИ 0,06–1,97; 2 РКИ, 98 участников) или снижает ли частоту СГЯ (RR 7,07, 95% ДИ 0,42–117,81; 2 РКИ, 53 участника) по сравнению с uFSH. Исследования по внематочной беременности не сообщались. Для всех исходов достоверность доказательств была очень низкой. Гонадотропины по сравнению с продолжением кломифена цитрата. Гонадотропины (ФСГ) вероятно приводят к большему числу живорождений, чем продолжение кломифена цитрата (RR 1,24, 95% ДИ 1,05–1,46; 1 РКИ, 661 участница; доказательства умеренной достоверности). Это означает, что при частоте живорождения 41% на фоне продолжения кломифена цитрата частота живорождения при применении гонадотропинов составит от 43% до 60%. Возможно, различий в частоте многоплодной беременности между методами нет или они минимальны (RR 0,89, 95% ДИ 0,33–2,44; 1 РКИ, 661 участница; доказательства низкой достоверности). Гонадотропины, вероятно, приводят к большему числу клинических беременностей, чем продолжение кломифена цитрата (RR 1,31, 95% ДИ 1,13–1,52; 1 РКИ, 661 участница; доказательства умеренной достоверности), и могут увеличивать частоту выкидышей (RR 2,23, 95% ДИ 1,11–4,47; 1 РКИ, 661 участница; доказательства низкой достоверности). Мы не уверены, есть ли различия между группами по частоте внематочной беременности (RR 0,51, 95% ДИ 0,09–2,77; 1 РКИ, 661 участница; доказательства очень низкой достоверности). Ни у одной женщины не развился СГЯ. Основными ограничениями были неточность, неоднородность и косвенность.

Выводы авторов: У женщин с СПКЯ между rFSH и uFSH, вероятно, нет или почти нет различий по частоте живорождения, многоплодной беременности, клинической беременности или выкидыша. Для HMG по сравнению с uFSH неизвестно, повышает ли один из препаратов частоту живорождения, многоплодной беременности, клинической беременности или выкидыша, либо снижает их. Неясно, снижают ли какие-либо из вмешательств частоту внематочной беременности или СГЯ. У женщин с неэффективностью кломифена цитрата гонадотропины (ФСГ) вероятно приводят к большему числу живорождений и клинических беременностей, чем продолжение кломифена цитрата, без увеличения частоты многоплодной беременности. Гонадотропины могут повышать частоту выкидышей на одну женщину. Неясно, снижают ли гонадотропины частоту внематочной беременности. Ни у одной женщины не развился СГЯ.

Финансирование: У этого обзора Cochrane не было целевого финансирования.

Регистрация: Протокол (2012) https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290 Обзор (2015) https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290.pub2/full Обновление (2019) https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290.pub3.