Инициатива Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) по преэклампсии: практическое руководство по скринингу и профилактике в первом триместре

Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное заболевание, которое обычно развивается у 2–5% беременных и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, особенно при раннем начале. В мире от этого заболевания ежегодно умирают 76 000 женщин и 500 000 детей. Кроме того, у женщин из стран с низким уровнем ресурсов риск развития ПЭ выше, чем у женщин из стран с высоким уровнем ресурсов. Хотя полное понимание патогенеза ПЭ по-прежнему отсутствует, современная теория предполагает двухэтапный процесс. На первом этапе происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к недостаточному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это запускает второй этап, который включает материнский ответ на эндотелиальную дисфункцию и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, что и приводит к клиническим проявлениям заболевания. Точное прогнозирование и единообразная профилактика по-прежнему остаются недостижимыми. Стремление эффективно прогнозировать ПЭ в первом триместре беременности обусловлено желанием выявлять женщин с высоким риском ПЭ, чтобы можно было рано начать необходимые меры, улучшить плацентацию и тем самым предотвратить или, по крайней мере, уменьшить частоту ее развития. Кроме того, выделение группы риска позволит проводить индивидуализированное наблюдение за беременностью, чтобы заранее ожидать и распознавать начало клинического синдрома и своевременно вести таких пациенток. Ранее ПЭ определяли как развитие артериальной гипертензии, сопровождающейся значимой протеинурией, после 20 недель гестации. В последнее время определение ПЭ было расширено. Теперь международно согласованным определением ПЭ является определение, предложенное Международным обществом по изучению артериальной гипертензии во время беременности (ISSHP). Согласно ISSHP, ПЭ определяется как систолическое артериальное давление ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст. как минимум при двух измерениях с интервалом 4 часа у ранее нормотензивных женщин и сопровождается одним или несколькими из следующих впервые возникших состояний на 20-й неделе беременности или позже: 1. Протеинурия (т. е. соотношение белок/креатинин ≥30 мг/ммоль; ≥300 мг/24 ч; или ≥2+ по тест-полоске); 2. Признаки другой материнской органной дисфункции, включая: острое повреждение почек (креатинин ≥90 мкмоль/л; 1 мг/дл); поражение печени (повышение трансаминаз, например аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы >40 МЕ/л) с болью или без боли в правом подреберье или эпигастрии; неврологические осложнения (например, эклампсия, изменение психического статуса, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и стойкие скотомы); или гематологические осложнения (тромбоцитопения — число тромбоцитов <150 000/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз); 3. Плацентарно-маточная дисфункция (например, задержка роста плода, патологические показатели допплерометрии кровотока в маточной артерии или антенатальная гибель плода). Хорошо известно, что ряд материнских факторов риска связан с развитием ПЭ: возраст матери, отсутствие родов в анамнезе, перенесенная ранее ПЭ, короткий или длительный интервал между беременностями, применение вспомогательных репродуктивных технологий, семейный анамнез ПЭ, ожирение, афро-карибское и южноазиатское расовое происхождение, сопутствующие заболевания, включая гипергликемию при беременности, хроническую артериальную гипертензию до беременности, заболевания почек и аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Эти факторы риска описаны различными профессиональными организациями для выявления женщин с риском ПЭ; однако такой подход к скринингу недостаточен для эффективного прогнозирования ПЭ. ПЭ можно подразделить на: 1. Раннюю ПЭ (с родоразрешением до 34+0 недель беременности); 2. Преждевременную ПЭ (с родоразрешением до 37+0 недель беременности); 3. Позднюю ПЭ (с родоразрешением на сроке 34+0 недели и позже); 4. ПЭ в доношенном сроке (с родоразрешением на сроке 37+0 недели и позже). Эти подтипы не исключают друг друга. Ранняя ПЭ связана со значительно более высоким риском кратко- и долгосрочной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Акушеры, ведущие женщин с преждевременной ПЭ, сталкиваются с необходимостью балансировать между потребностью добиться созревания плода in utero и рисками для матери и плода при более длительном продолжении беременности. К таким рискам относятся прогрессирование до эклампсии, развитие преждевременной отслойки плаценты и HELLP-синдрома (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкое число тромбоцитов). С другой стороны, преждевременные роды связаны с более высокой младенческой смертностью и повышением заболеваемости вследствие малой массы тела для гестационного возраста, тромбоцитопении, бронхолегочной дисплазии, церебрального паралича и повышенного риска различных хронических заболеваний во взрослом возрасте, особенно сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения. Женщины, перенесшие ПЭ, в более позднем возрасте также могут сталкиваться с дополнительными проблемами со здоровьем, поскольку это состояние связано с повышенным риском смерти от будущих сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, инсульта, почечной недостаточности, метаболического синдрома и диабета. Ожидаемая продолжительность жизни женщин, у которых развилась преждевременная ПЭ, в среднем снижена на 10 лет. Кроме того, у детей в долгосрочной перспективе отмечается значимое влияние на здоровье, включая повышенный риск инсулинорезистентности, сахарного диабета, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии у детей, рожденных от женщин с преэклампсией. Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) собрала международных экспертов для обсуждения и оценки современных данных о ПЭ и разработки документа, который сформулирует проблемы и предложит ключевые действия для снижения связанного с ПЭ бремени для здравоохранения. Цели FIGO, изложенные в этом документе, состоят в следующем: (1) повысить осведомленность о связи ПЭ с неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами, а также с будущими рисками для здоровья матери и потомства, и сформировать четко определенную глобальную повестку действий по решению этой проблемы; (2) создать согласительный документ, который содержит рекомендации по скринингу в первом триместре и профилактике преждевременной ПЭ, а также распространить его и стимулировать его применение. На основе высококачественных доказательств документ излагает современные мировые стандарты скрининга в первом триместре и профилактики преждевременной ПЭ, что соответствует рекомендациям FIGO по надлежащей клинической практике в отношении скрининга и профилактики преэклампсии при одноплодной беременности в первом триместре. Он содержит как лучшие, так и наиболее практичные рекомендации с учетом приемлемости, реализуемости и простоты внедрения, которые могут оказывать наибольшее влияние в разных ресурсных условиях. Приведены предложения для различных региональных и ресурсных условий с учетом финансовых, кадровых и инфраструктурных возможностей, а также исследовательские приоритеты для устранения существующих пробелов в знаниях и доказательной базе. Для решения проблемы ПЭ FIGO рекомендует следующее: Общественное здравоохранение: необходимо уделять больше международного внимания ПЭ и связи между здоровьем матери и неинфекционными заболеваниями в повестке Целей устойчивого развития. Следует приоритетно внедрять меры общественного здравоохранения, направленные на повышение осведомленности, доступности, финансовой доступности и приемлемости консультирования до зачатия, а также дородового и послеродового наблюдения у женщин репродуктивного возраста. Необходимы более активные усилия по повышению осведомленности о пользе ранних дородовых визитов, особенно среди женщин репродуктивного возраста в странах с низким уровнем ресурсов. Универсальный скрининг: всем беременным женщинам следует проводить скрининг преждевременной ПЭ на ранних сроках беременности с помощью комбинированного теста первого триместра с учетом материнских факторов риска и биомаркеров в рамках одноэтапной процедуры. Калькулятор риска доступен бесплатно по адресу https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia. FIGO призывает все страны и свои ассоциации-члены принять и продвигать стратегии, обеспечивающие это. Лучший комбинированный тест включает материнские факторы риска, измерение среднего артериального давления, сывороточного плацентарного фактора роста и пульсационного индекса маточных артерий. Если невозможно измерить плацентарный фактор роста и/или пульсационный индекс маточных артерий, базовый скрининговый тест должен представлять собой комбинацию материнских факторов риска и среднего артериального давления, а не только материнских факторов риска. Если при рутинном скрининге первого триместра на фетальные анеуплоидии измеряют сывороточный ассоциированный с беременностью плазменный белок A, этот результат можно включать в оценку риска ПЭ. Любые отклонения от полного комбинированного теста приводят к снижению эффективности скрининга. Женщина считается пациенткой высокого риска, если риск по комбинированному тесту первого триместра с учетом материнских факторов риска, среднего артериального давления, плацентарного фактора роста и пульсационного индекса маточных артерий составляет 1:100 или выше. Целевой скрининг: в условиях ограниченных ресурсов можно рассмотреть рутинный скрининг преждевременной ПЭ по материнским факторам и среднему артериальному давлению у всех беременностей с резервированием измерений плацентарного фактора роста и пульсационного индекса маточных артерий для подгруппы населения, отобранной на основе риска, рассчитанного по материнским факторам и среднему артериальному давлению. Профилактические меры: после скрининга первого триместра на преждевременную ПЭ женщинам с высоким риском следует назначать профилактику аспирином, начиная с 11–14+6 недель беременности, в дозе около 150 мг ежедневно на ночь до 36 недель беременности, до родоразрешения или до установления диагноза ПЭ. Низкие дозы аспирина не следует назначать всем беременным. У женщин с низким потреблением кальция (<800 мг/сут) либо восполнение кальция (≤1 г элементарного кальция/сут), либо его добавление (1,5–2 г элементарного кальция/сут) могут уменьшить бремя как ранней, так и поздней ПЭ.