Фетометрия для выбора тактики ведения женщин с гестационным сахарным диабетом с целью улучшения здоровья матери и перинатальных исходов

Введение: Гестационный сахарный диабет (ГСД) — распространённое осложнение беременности, связанное с неблагоприятными исходами для матери и плода. В настоящее время большинство стратегий лечения направлено на нормализацию уровня глюкозы в крови матери с помощью диеты, изменения образа жизни, физических упражнений, пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина. Показано, что такой подход снижает частоту неблагоприятных исходов, например родовой травмы и макросомии. Однако он предполагает интенсивное наблюдение и лечение всех женщин с ГСД. Мы предполагаем, что медицинская визуализация, позволяющая выявлять признаки влияния ГСД на течение беременности, поможет индивидуализировать тактику ведения: женщинам с низким риском можно будет избежать избыточных вмешательств, а ресурсы — распределять эффективнее.

Цель: Ответить на вопрос: снижает ли у женщин с ГСД применение визуализации плода в сочетании с измерением уровня глюкозы в крови матери для определения необходимости медикаментозного лечения риск неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с использованием только уровня глюкозы?

Методы поиска: Мы провели поиск в реестре испытаний Кокрейновской группы по беременности и родам (29 января 2019 года), ClinicalTrials.gov, Международной платформе реестров клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ICTRP) (в обоих реестрах — 29 января 2019 года), а также в списках литературы найденных исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в том числе опубликованные только в виде аннотаций. Также допускались исследования с кластерной рандомизацией и квазирандомизированные контролируемые исследования, однако таких работ мы не обнаружили. Перекрёстные исследования не соответствовали критериям включения. Мы включали женщин с одноплодной беременностью и диагнозом ГСД, установленным согласно определениям авторов исследований. Изучаемое вмешательство заключалось в использовании данных фетометрии наряду с показателями гликемии матери для определения необходимости медикаментозного лечения ГСД. В контрольной группе необходимость такого лечения определяли только по показателям гликемии матери.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали соответствие исследований критериям включения и риск систематической ошибки. Два автора извлекали данные и проверяли их точность.

Основные результаты: Критериям включения соответствовали три рандомизированных контролируемых исследования, в которых в общей сложности участвовали 524 женщины. Риск систематической ошибки в этих исследованиях мы оценили как низкий или умеренный. Из-за характера вмешательства было сложно ослепить участниц и персонал. Ни в одном отчёте об исследовании не приводились сведения о методах сокрытия распределения, поэтому риск систематической ошибки отбора был оценён как неопределённый.

Во всех исследованиях с помощью ультразвуковой фетометрии выявляли признаки макросомии плода и использовали эту информацию для решения вопроса о назначении медикаментозной сахароснижающей терапии. При наличии таких признаков целевые показатели глюкозы крови устанавливали строже, чем при их отсутствии.

Исходы для матери: Добавление фетометрии к измерению уровня глюкозы в крови матери по сравнению с одним лишь измерением глюкозы может практически не влиять или вовсе не влиять на частоту кесарева сечения (отношение рисков (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,59 до 1,10; 2 исследования, 428 женщин; доказательства низкой достоверности). Результаты в отношении гипертензивных расстройств беременности остаются неясными (ОР 0,80; 95% ДИ от 0,34 до 1,89; 2 исследования, 325 женщин) из-за очень низкой достоверности доказательств. Включённые исследования не сообщали о развитии сахарного диабета 2-го типа у матери или о гипогликемии у матери.

Исходы для плода и новорождённого: Фетометрия может практически не влиять или вовсе не влиять на частоту гипогликемии у новорождённых (ОР 0,90; 95% ДИ от 0,57 до 1,42; 3 исследования, 524 женщины; доказательства низкой достоверности). Из-за очень низкой достоверности доказательств результаты в отношении рождения крупного для гестационного возраста ребёнка (ОР 0,81; 95% ДИ от 0,38 до 1,74; 3 исследования, 524 женщины), дистоции плечиков (ОР 0,33; 95% ДИ от 0,01 до 7,98; 1 исследование, 96 женщин), комбинированного показателя перинатальной заболеваемости или смертности (ОР 1,00; 95% ДИ от 0,21 до 4,71; 1 исследование, 96 женщин) и перинатальной смертности (ОР 0,33; 95% ДИ от 0,01 до 7,98; 1 исследование, 96 женщин) остаются неясными.

Выводы авторов: Обзор основан на данных трёх исследований с участием 524 женщин. В исследованиях не сообщались некоторые важные для обзора исходы; большинство вторичных исходов также не были представлены. Достоверность имеющихся доказательств была низкой или очень низкой из-за ограничений дизайна исследований, неточности и несогласованности результатов. Доказательств недостаточно, чтобы оценить, помогает ли применение фетометрии наряду с измерением уровня глюкозы в крови матери выбирать тактику медикаментозного лечения ГСД и улучшать исходы для матери и ребёнка, а также каковы связанные с этим затраты. Необходимы дополнительные исследования, желательно крупные рандомизированные, в которых будут оцениваться перечисленные в обзоре краткосрочные и отдалённые исходы для матери и ребёнка, а также финансовые последствия и потребность в ресурсах.