Облегчение боли, обусловленной послеродовыми сокращениями и инволюцией матки

Введение: После родов женщины могут испытывать различные виды боли и дискомфорта, включая схваткообразную боль (часто называемую послеродовыми болями), связанную с инволюцией матки: матка сокращается, чтобы уменьшить кровопотерю и вернуться к размерам, характерным для небеременного состояния. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2011 году.

Цель: Оценить эффективность и безопасность фармакологических и нефармакологических методов обезболивания при послеродовых болях после вагинальных родов.

Методы поиска: В рамках этого обновления был проведён поиск в Регистре исследований Кокрейновской группы по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, Международном реестре клинических исследований ВОЗ (ICTRP) (по состоянию на 31 октября 2019 года), а также в списках литературы найденных публикаций.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали два различных метода обезболивания, обезболивание с плацебо или обезболивание с отсутствием лечения для купирования послеродовых болей после вагинальных родов. Рассматривались фармакологические и нефармакологические методы обезболивания. Квазираспределённые рандомизированные исследования не включали.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения, оценивали риск систематической ошибки, извлекали данные и оценивали определённость доказательств с использованием подхода GRADE.

Основные результаты: В это обновление включены 28 исследований с участием 2749 женщин. Доказательства, выявленные в этом обзоре, получены в странах со средним и высоким уровнем дохода. В целом риск систематической ошибки отбора, систематической ошибки, связанной с вмешательством, и систематической ошибки из-за выбывания участников был низким, однако в некоторых исследованиях риск систематической ошибки был высоким из-за выборочной публикации результатов и отсутствия ослепления. Определённость доказательств по системе GRADE варьировала от средней до очень низкой; её снижали из-за ограничений исследований, неточности результатов и, в одном сравнении, косвенности доказательств. В большинстве исследований оценивали исход, являвшийся первичным для данного обзора, — адекватное облегчение боли по оценке женщин. Ни в одном исследовании не приводились данные о нежелательных явлениях у новорождённых, продолжительности пребывания в стационаре или частоте грудного вскармливания. Почти половина включённых исследований (11 из 28) исключала кормящих женщин, поэтому полученные данные в меньшей степени применимы к более широкой популяции женщин.

Нестероидные противовоспалительные препараты в сравнении с плацебо: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вероятно, обеспечивают более эффективное облегчение боли, чем плацебо, по оценке женщин (отношение рисков (ОР) 1,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,45–1,91; 11 исследований, 946 женщин; доказательства средней определённости). НПВП могут снижать потребность в дополнительном обезболивании по сравнению с плацебо (ОР 0,15; 95% ДИ 0,07–0,33; 4 исследования, 375 женщин; доказательства низкой определённости). Риск нежелательных явлений у матерей может быть сходным (ОР 1,05; 95% ДИ 0,78–1,41; 9 исследований, 598 женщин; доказательства низкой определённости).

Нестероидные противовоспалительные препараты в сравнении с опиоидами: НПВП, вероятно, обеспечивают более эффективное облегчение боли, чем опиоиды, по оценке женщин (ОР 1,33; 95% ДИ 1,13–1,57; 5 исследований, 560 женщин; доказательства средней определённости) и могут снижать риск нежелательных явлений у матерей (ОР 0,62; 95% ДИ 0,43–0,89; 3 исследования, 255 женщин; доказательства низкой определённости). НПВП могут быть эффективнее опиоидов в отношении потребности в дополнительном обезболивании, однако широкие доверительные интервалы допускают как сходную эффективность двух классов препаратов, так и преимущество опиоидов (ОР 0,37; 95% ДИ 0,12–1,12; 2 исследования, 232 женщины; доказательства низкой определённости).

Опиоиды в сравнении с плацебо: Опиоиды могут обеспечивать более эффективное облегчение боли, чем плацебо, по оценке женщин (ОР 1,26; 95% ДИ 0,99–1,61; 5 исследований, 299 женщин; доказательства низкой определённости). Опиоиды могут снижать потребность в дополнительном обезболивании по сравнению с плацебо (ОР 0,48; 95% ДИ 0,28–0,82; 3 исследования, 273 женщины; доказательства низкой определённости). Опиоиды могут повышать риск нежелательных явлений у матерей по сравнению с плацебо, однако доказательства имеют низкую определённость (ОР 1,59; 95% ДИ 0,99–2,55; 3 исследования, 188 женщин; доказательства низкой определённости).

Парацетамол в сравнении с плацебо: Доказательства очень низкой определённости не позволяют сделать вывод о том, превосходит ли парацетамол плацебо по эффективности облегчения боли по оценке женщин, снижению потребности в дополнительном обезболивании или риску нежелательных явлений у матерей (2 исследования, 123 женщины).

Парацетамол в сравнении с НПВП: Доказательства очень низкой определённости не позволяют сделать вывод о наличии различий между парацетамолом и НПВП в отношении облегчения боли по оценке женщин или риска нежелательных явлений у матерей. Данные о потребности в дополнительном обезболивании при сравнении парацетамола с НПВП не представлены (2 исследования, 112 женщин).

НПВП в сравнении с растительными обезболивающими средствами: Из-за очень низкой определённости доказательств нельзя сделать вывод о наличии различий между НПВП и растительными обезболивающими средствами в отношении облегчения боли по оценке женщин, потребности в дополнительном обезболивании или риска нежелательных явлений у матерей (4 исследования, 394 женщины).

Чрескожная электронейростимуляция в сравнении с отсутствием чрескожной электронейростимуляции: Доказательства очень низкой определённости не позволяют сделать вывод о том, превосходит ли чрескожная электронейростимуляция отсутствие такого лечения по эффективности облегчения боли по оценке женщин. Другие данные при сравнении этих методов не представлены (1 исследование, 32 женщины).

Выводы авторов: После вагинальных родов НПВП могут быть эффективнее плацебо и, вероятно, эффективнее опиоидов для облегчения боли, связанной с сокращениями и инволюцией матки. НПВП и парацетамол могут быть одинаково эффективны, тогда как опиоиды могут превосходить плацебо. Из-за низкой определённости доказательств эффективность других методов обезболивания остаётся неясной. В будущие исследования необходимо включать достаточное число женщин и повышать обобщаемость результатов за счёт включения кормящих женщин. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования, включая опрос женщин в послеродовом периоде для корректного описания их ощущений, связанных с сокращениями и инволюцией матки. Были выявлены девять продолжающихся исследований, которые в будущих обновлениях этого обзора могут повысить определённость доказательств эффективности обезболивания при боли, обусловленной сокращениями матки.