Низкодозный пероральный мизопростол для индукции родов

Введение: Пероральный мизопростол широко применяют для индукции родов. В этот Кокрейновский обзор включены только исследования низкодозного мизопростола (начальная доза ≤ 50 мкг), поскольку более высокие дозы связаны с неприемлемо высоким риском гиперстимуляции матки.

Цель: Оценить эффективность и безопасность низкодозного перорального мизопростола для индукции родов у женщин с жизнеспособным плодом в III триместре беременности.

Методы поиска: Выполнен поиск в Кокрейновском регистре исследований по беременности и родам, базе ClinicalTrials.gov, Международном реестре клинических исследований ВОЗ (14 февраля 2021 года), а также в списках литературы найденных публикаций.

Критерии отбора: Рандомизированные исследования, в которых низкодозный пероральный мизопростол (начальная доза ≤ 50 мкг) сравнивали с плацебо, вагинальным динопростоном, вагинальным мизопростолом, окситоцином или механическими методами, а также исследования, сравнивавшие различные схемы перорального мизопростола: введение с интервалом 1–2 часа и с интервалом 4–6 часов; дозы 20–25 мкг и 50 мкг; титрование дозы 20 мкг каждый час и фиксированная доза 25 мкг каждые 2 часа.

Сбор и анализ данных: С помощью Covidence два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор публикаций, извлекали данные исследований и оценивали их качество. Основными исходами были вагинальные роды в течение 24 часов, кесарево сечение и гиперстимуляция матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода.

Результаты: В обзор включено 61 исследование с участием 20 026 женщин. По системе GRADE достоверность доказательств варьировала от умеренной до очень низкой; её снижали из-за неточности, несогласованности результатов и ограничений исследований.

Пероральный мизопростол по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (4 исследования; 594 женщины). Пероральный мизопростол, вероятно, практически не влияет на частоту кесарева сечения (отношение рисков (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59–1,11; 4 исследования; 594 женщины; доказательства умеренной достоверности). Влияние препарата на гиперстимуляцию матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода остаётся неопределённым (ОР 5,15; 95% ДИ 0,25–105,31; 3 исследования; 495 женщин; доказательства очень низкой достоверности). Частоту вагинальных родов в течение 24 часов не оценивали. Во всех исследованиях введение окситоцина разрешалось через 12–24 часа, и у всех женщин имелся дородовый разрыв плодных оболочек.

Пероральный мизопростол по сравнению с вагинальным динопростоном (13 исследований; 9676 женщин). Пероральный мизопростол, вероятно, снижает частоту кесарева сечения (ОР 0,84; 95% ДИ 0,78–0,90; 13 исследований; 9676 женщин; доказательства умеренной достоверности). Анализ подгрупп показал, что дозы 10–25 мкг (ОР 0,80; 95% ДИ 0,74–0,87; 9 исследований; 8652 женщины) могут отличаться от дозы 50 мкг (ОР 1,10; 95% ДИ 0,91–1,34; 4 исследования; 1024 женщины) по влиянию на частоту кесарева сечения. Пероральный мизопростол может снижать частоту вагинальных родов в течение 24 часов (ОР 0,93; 95% ДИ 0,87–1,00; 10 исследований; 8983 женщины; доказательства низкой достоверности) и гиперстимуляции матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода (ОР 0,49; 95% ДИ 0,40–0,59; 11 исследований; 9084 женщины; доказательства низкой достоверности).

Пероральный мизопростол по сравнению с вагинальным мизопростолом (33 исследования; 6110 женщин). Пероральное применение может приводить к меньшей частоте вагинальных родов в течение 24 часов (среднее ОР 0,81; 95% ДИ 0,68–0,95; 16 исследований; 3451 женщина; доказательства низкой достоверности) и к более низкой частоте гиперстимуляции матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода (ОР 0,69; 95% ДИ 0,53–0,92; 25 исследований; 4857 женщин; доказательства низкой достоверности). Анализ подгрупп показал, что пероральный мизопростол в дозе 10–25 мкг (ОР 0,28; 95% ДИ 0,14–0,57; 6 исследований; 957 женщин) может превосходить пероральный мизопростол в дозе 50 мкг (ОР 0,82; 95% ДИ 0,61–1,11; 19 исследований; 3900 женщин). В целом пероральный мизопростол, вероятно, не повышает частоту кесарева сечения (среднее ОР 1,00; 95% ДИ 0,86–1,16; 32 исследования; 5914 женщин; доказательства низкой достоверности), но, вероятно, снижает частоту кесарева сечения по поводу дистресса плода (ОР 0,74; 95% ДИ 0,55–0,99; 24 исследования; 4775 женщин).

Пероральный мизопростол по сравнению с внутривенным окситоцином (6 исследований; 737 женщин, у 200 из них имелся разрыв плодных оболочек). Мизопростол может практически не влиять на частоту вагинальных родов в течение 24 часов (ОР 1,12; 95% ДИ 0,95–1,33; 3 исследования; 466 женщин; доказательства низкой достоверности), но, вероятно, снижает частоту кесарева сечения (ОР 0,67; 95% ДИ 0,50–0,90; 6 исследований; 737 женщин; доказательства умеренной достоверности). Влияние на гиперстимуляцию матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода остаётся неопределённым (ОР 0,66; 95% ДИ 0,19–2,26; 3 исследования; 331 женщина; доказательства очень низкой достоверности).

Пероральный мизопростол по сравнению с механическими методами (6 исследований; 2993 женщины). Во всех шести исследованиях пероральный мизопростол сравнивали с трансцервикальным катетером Фолея. Мизопростол может повышать частоту вагинальных родов в течение 24 часов (ОР 1,32; 95% ДИ 0,98–1,79; 4 исследования; 1044 женщины; доказательства низкой достоверности) и, вероятно, снижает риск кесарева сечения (ОР 0,84; 95% ДИ 0,75–0,95; 6 исследований; 2993 женщины; доказательства умеренной достоверности). Возможно, различий по частоте гиперстимуляции матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода практически нет (ОР 1,31; 95% ДИ 0,78–2,21; 4 исследования; 2828 женщин; доказательства низкой достоверности).

Пероральный мизопростол с интервалом 1–2 часа по сравнению с интервалом 4–6 часов (1 исследование; 64 женщины). Доказательства в отношении почасового титрования дозы были весьма неопределёнными из-за небольшого числа участниц.

Пероральный мизопростол с почасовым титрованием дозы 20 мкг по сравнению с фиксированной дозой 25 мкг каждые 2 часа (2 исследования; 296 женщин). Различия между схемами, вероятно, практически не влияют на частоту вагинальных родов в течение 24 часов (ОР 0,97; 95% ДИ 0,80–1,16; доказательства низкой достоверности). По всем остальным оценённым исходам доказательства имеют очень низкую достоверность.

Выводы авторов: Низкодозный пероральный мизопростол, вероятно, связан с меньшей частотой кесарева сечения и, следовательно, большей частотой вагинальных родов, чем вагинальный динопростон, а также с более низкой частотой гиперстимуляции матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода. Однако время до родов может увеличиваться, о чём свидетельствует уменьшение числа вагинальных родов в течение первых 24 часов. По сравнению с трансцервикальным катетером Фолея низкодозный пероральный мизопростол связан с меньшей частотой кесарева сечения при сопоставимой частоте гиперстимуляции матки. Пероральное введение низкодозного мизопростола, вероятно, обеспечивает такую же частоту вагинальных родов, как и вагинальное введение, хотя в первые 24 часа этот показатель может быть ниже. При этом гиперстимуляция матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода, вероятно, возникает реже, а число кесаревых сечений по поводу дистресса плода меньше. Наиболее убедительные доступные доказательства свидетельствуют о том, что низкодозный пероральный мизопростол, вероятно, имеет ряд преимуществ перед другими методами индукции родов. Этот обзор подтверждает возможность применения низкодозного перорального мизопростола для индукции родов и указывает на меньший риск гиперстимуляции матки по сравнению с вагинальным введением мизопростола. Необходимы дополнительные исследования для определения оптимальной схемы перорального применения мизопростола, однако полученные данные свидетельствуют о том, что начальная доза 25 мкг может обеспечивать оптимальное соотношение эффективности и безопасности.