Эффективность и безопасность пренатального применения валацикловира при врождённой цитомегаловирусной инфекции: систематический обзор и метаанализ

Цель: Универсальный скрининг на цитомегаловирусную (ЦМВ) инфекцию во время беременности не рекомендуется в большинстве стран. Одна из основных причин — отсутствие эффективной пренатальной терапии. Роль валацикловира в снижении риска вертикальной передачи, симптомной врождённой ЦМВ-инфекции и неблагоприятных исходов остаётся спорной. Основной целью данного систематического обзора и метаанализа было изучить безопасность и эффективность пренатальной терапии валацикловиром при беременности у женщин с ЦМВ-инфекцией.

Методы: Были выполнены поиск в базах MEDLINE, EMBASE и Cochrane, а также в ClinicalTrials.gov. Критериями включения были беременность с подтверждённой материнской ЦМВ-инфекцией, леченной или нелеченной валацикловиром. Первичной конечной точкой была частота врождённой ЦМВ-инфекции, подтверждённой положительным результатом полимеразной цепной реакции на ЦМВ в амниотической жидкости. Вторичные конечные точки включали симптомную и бессимптомную инфекцию, перинатальную смерть, прерывание беременности, аномалии, выявленные при динамическом ультразвуковом исследовании, при магнитно-резонансной томографии плода или при рождении, тяжёлые и лёгкие/умеренные симптомы врождённой ЦМВ-инфекции, неврологические, зрительные и слуховые симптомы, а также нежелательные явления, связанные с валацикловиром. Риск систематической ошибки оценивали с использованием пересмотренного инструмента Cochrane для рандомизированных исследований (RoB 2) или инструмента Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) — в зависимости от дизайна исследования. Для сравнения риска каждого из изученных исходов в зависимости от того, получали ли беременные с материнской ЦМВ-инфекцией пренатальный валацикловир, использовали прямые метаанализы.

Результаты: В обзор включили 8 исследований (620 женщин). У беременных, получавших валацикловир, риск врождённой ЦМВ-инфекции был значительно ниже, чем у женщин, не получавших валацикловир (3 исследования; 325 плодов; объединённое отношение шансов (ОШ) 0,37; 95% ДИ 0,21–0,64; I = 0%; P < 0,001). При стратификации по сроку гестации на момент материнского заражения риск вертикальной передачи был значительно ниже при применении валацикловира после инфицирования в первом триместре (3 исследования; 184 плода; объединённое ОШ 0,34; 95% ДИ 0,15–0,74; I = 20,9%; P = 0,001), тогда как при инфицировании в периконцепционном периоде или в третьем триместре беременности значимых различий между группами не было. Только в одном исследовании сообщалось о риске вертикальной передачи у женщин, инфицированных во втором триместре; при этом у принимавших валацикловир риск врождённой инфекции был ниже, хотя вывод основан на небольшом числе случаев. У беременных, получавших валацикловир, вероятность бессимптомной врождённой ЦМВ-инфекции была выше, чем у женщин, не получавших препарат (2 исследования; 132 плода; объединённое ОШ 2,98; 95% ДИ 1,18–7,55; I = 0%; P = 0,021), тогда как по риску перинатальной смерти (P = 0,923), прерывания беременности (P = 0,089), аномалий, выявленных при динамической визуализации во время беременности или при рождении (P = 0,934), и симптомов ЦМВ-инфекции у новорождённого (P = 0,092) значимых различий между группами не было. Частота всех нежелательных явлений у беременных, принимавших валацикловир, составила 3,17% (95% ДИ 1,24–5,93%) (6 исследований; 210 женщин); у 1,71% (95% ДИ 0,41–3,39%) развилась острая почечная недостаточность, которая разрешилась после отмены препарата. По оценке GRADE, качество доказательств, свидетельствующих о снижении валацикловиром риска врождённой ЦМВ-инфекции и неблагоприятных перинатальных исходов, было очень низким.222

Выводы: Пренатальное применение валацикловира при беременности у женщин с ЦМВ-инфекцией снижает риск врождённой ЦМВ-инфекции. Для уточнения того, может ли валацикловир влиять на течение инфекции у плода и на риск симптомной инфекции у плода или новорождённого, необходимы дополнительные данные.