Индукция родов в сроке доношенной беременности или около него при подозрении на макросомию плода

Введение: У женщин с подозрением на крупный для гестационного срока плод или макросомию плода (масса тела при рождении более 4000 г) повышен риск оперативного родоразрешения или кесарева сечения. У ребёнка также повышен риск дистоции плечиков и травм, в частности переломов и повреждения плечевого сплетения. Индукция родов может снизить эти риски за счёт уменьшения массы тела при рождении, но также способна привести к более длительным родам и повышению риска кесарева сечения.

Цель: Оценить влияние индукции родов в сроке доношенной беременности или незадолго до него (37–40 недель) при подозрении на макросомию плода на способ родоразрешения, а также материнскую и перинатальную заболеваемость.

Методы: Проведён поиск в регистре исследований Кокрановской группы по беременности и родам (31 января 2016 года), установлена связь с авторами исследований и изучены списки литературы найденных публикаций.

Критерии отбора: Рандомизированные исследования индукции родов при подозрении на макросомию плода.

Сбор и анализ данных: Авторы обзора независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения и риск систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их точность. Для получения дополнительной информации связывались с авторами исследований. Качество доказательств по ключевым исходам оценивали с использованием подхода GRADE.

Результаты: В обзор включены четыре исследования с участием 1190 женщин. Ослепить женщин и медицинский персонал относительно вмешательства было невозможно, однако по другим доменам оценки риска систематической ошибки исследования были признаны имеющими низкий или неясный риск систематической ошибки. По сравнению с выжидательной тактикой индукция родов при подозрении на макросомию плода не оказывала явного влияния на риск кесарева сечения (отношение рисков (ОР) 0,91; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76–1,09; 1190 женщин; четыре исследования; доказательства умеренного качества) или инструментальных родов (ОР 0,86; 95% ДИ 0,65–1,13; 1190 женщин; четыре исследования; доказательства низкого качества). В группе индукции родов реже наблюдались дистоция плечиков (ОР 0,60; 95% ДИ 0,37–0,98; 1190 женщин; четыре исследования; доказательства умеренного качества) и переломы любой локализации (ОР 0,20; 95% ДИ 0,05–0,79; 1190 женщин; четыре исследования; доказательства высокого качества). Явных различий между группами по частоте повреждения плечевого сплетения не выявлено: в одном исследовании в контрольной группе зарегистрированы два таких случая; доказательства низкого качества. Убедительных доказательств различий между группами по показателям неонатальной асфиксии также не получено: по низкой оценке по шкале Апгар через 5 минут (менее 7 баллов) — ОР 1,51; 95% ДИ 0,25–9,02; 858 новорождённых; два исследования; доказательства низкого качества; по низкому pH артериальной крови пуповины — ОР 1,01; 95% ДИ 0,46–2,22; 818 новорождённых; одно исследование; доказательства умеренного качества. Средняя масса тела при рождении в группе индукции была ниже, однако по этому исходу отмечалась значительная неоднородность между исследованиями (разность средних −178,03 г; 95% ДИ −315,26–−40,81; 1190 новорождённых; четыре исследования; I² = 89%). При оценке исходов по системе GRADE снижение качества доказательств обосновывали высоким риском систематической ошибки из-за отсутствия ослепления и неточностью оценок эффекта.

Выводы: Не доказано, что индукция родов при подозрении на макросомию плода изменяет риск повреждения плечевого сплетения, однако статистическая мощность включённых исследований для выявления различий при таком редком событии ограничена. Кроме того, антенатальная оценка массы плода часто неточна, поэтому многие женщины могут испытывать необоснованное беспокойство, а индукция родов во многих случаях может оказаться ненужной. Тем не менее индукция родов при подозрении на макросомию плода приводит к снижению средней массы тела при рождении, а также уменьшает частоту переломов и дистоции плечиков. Необходимо также учитывать увеличение частоты фототерапии, выявленное в крупнейшем исследовании. По данным включённых в обзор исследований, для предотвращения одного перелома потребуется провести индукцию родов у 60 женщин. Поскольку индукция родов, по-видимому, не влияет на частоту кесарева сечения или инструментальных родов, многие женщины могут считать её приемлемой. В условиях, где акушеры могут с достаточной уверенностью оценить массу плода по данным ультразвукового исследования, с родителями следует обсудить преимущества и недостатки индукции родов в сроке доношенной беременности или около него при подозрении на макросомию плода. Некоторые родители и врачи могут считать имеющиеся доказательства достаточными для обоснования индукции, тогда как другие вправе придерживаться иного мнения. Необходимы дальнейшие исследования индукции родов незадолго до доношенного срока при подозрении на макросомию плода. В таких исследованиях следует сосредоточиться на уточнении оптимального срока для индукции и повышении точности диагностики макросомии.