Предлежание плаценты с прорастанием сквозь миометрий и вовлечением соседних органов: предлагаемая тактика ведения

Спектр патологического врастания плаценты включает случаи её патологически плотного прикрепления к миометрию. Пер increta — наиболее тяжёлая форма спектра врастания плаценты (степень 3E), при которой плацента прорастает сквозь миометрий и может распространяться на соседние структуры в области тела матки. Материнская заболеваемость при перкрете высока: по данным недавней общенациональной статистики США, тяжёлая материнская заболеваемость отмечена в 82,1% случаев, летальность составляет 1,4%. Хотя при спектре врастания плаценты часто выполняют кесарево сечение с гистерэктомией, в отдельных случаях всё шире применяют консервативную тактику, поскольку она связана с меньшей заболеваемостью. Хирургическое лечение заболевания степени 3E с вовлечением мочевого пузыря, шейки матки или параметрия затруднено из-за глубокого расположения инвазивно растущей плаценты в малом тазу. В такой ситуации кесарево сечение с гистерэктомией сопряжено с риском катастрофического кровотечения и значительного повреждения соседних органов. Мы предлагаем пошаговый алгоритм оценки случаев заболевания степени 3E, который помогает определить, какой вариант лечения предпочтителен: немедленная гистерэктомия или консервативная тактика, включая плановую отсроченную гистерэктомию. Алгоритм включает антенатальную оценку с помощью УЗИ и магнитно-резонансной томографии для выявления вероятного предлежания плаценты с перкретой и вовлечением соседних органов; плановое кесарево сечение с участием многопрофильной команды, в том числе опытных хирургов малого таза, например гинеколога-онколога; интраоперационную оценку, включая визуальный осмотр и оценку операционного поля, цистоскопию и рассмотрение возможности осторожного интраоперационного трансвагинального УЗИ для определения степени распространения плаценты на соседние органы. Такая оценка помогает определить, безопасно ли выполнять первичное кесарево сечение с гистерэктомией. Если резекция безопасна, следует также рассмотреть интраоперационную эмболизацию маточных артерий в сочетании с введением транексамовой кислоты при высоком риске кровотечения в малом тазу, а также установку мочеточниковых стентов. Желательно, чтобы была доступна эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты для реанимационных целей. Если безопасность резекции вызывает сомнения, стабильным пациенткам рекомендуют консервативную тактику, включая плановую отсроченную гистерэктомию примерно через 4 недели после кесарева сечения.